离退休人员委托代办（变更）申报表（申16表）（沪养代1表）年 月参保户结算区县：黄浦□ 卢湾□ 徐汇□ 长宁□ 静安□ 普陀□ 闸北□ 虹口□ 杨浦□ 闵行□ 宝山□ 嘉定□ 浦东□ 南汇□ 奉贤□ 松江□ 金山□ 青浦□ 崇明□参保户名称（盖章）： 参保户社会保险登记码： 单位：月、元编 号姓 名委 托 代 发 金 额委 托 代 扣 金 额备注基 数一次性月养老金总额基 数一次性起始年月终止年月调整前调整后调整前调整后本页合计人数 总 计人数经办人： 审核人： 填表日期：说明：此表由单位填写，一式二份，一份单位留存，一份分所留存。
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