单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卒中后癫痫的诊断和治疗,复旦大学附属华山医院,朱国行,卒中和癫痫是神经科的最常见疾病,卒中是老年人癫痫发作最常见的原因,卒中后癫痫的诊断、治疗存在分歧,定 义,卒中,癫痫发作,癫痫,早期癫痫发作2周,迟发性癫痫发作2周,卒中后癫痫,卒中是成人病症性癫痫的首要病因，占所有病因的11%,有1/3的新诊断老年人群癫痫发作或癫痫与卒中相关,卒中可使癫痫发作的发生率增加23-35倍，而进展为卒中后癫痫的风险比同年龄普通人群要高17倍,流行病学,作者,来源,卒中后癫痫发生率,Lossius MI,Ronning OM,Slapo GD,等Epilepsia 2005;46:12461251,2.5%3.1%,Benbir G,Ince B,Bozluolcay M.,Acta Neurol Scand 2006;114:812.,3.6%,Camillo C,Goldstein LB.,Stroke 2004;35:17691775.,3%to 67%,李婷，朱国行，洪震,华山医院卒中后癫痫研究（2009；中国神经精神病杂志）,2.7%（9%）,华山医院卒中后癫痫研究,华山医院神经内科2005年1月1日至2006年12月30日期间的卒中住院患者,随访23年,所有卒中住院患者共445人,437人纳入研究,失访8人,有癫痫发作40人,无癫痫发作397人,病例中记录有癫痫发作28人,随访中发现癫痫发作12人,死亡4人,死亡2人,死亡26人,脑梗塞3人,SAH2人,脑出血3人,华山医院卒中后癫痫研究,卒中后癫痫发作,华山医院卒中后癫痫研究,起病时间,首次癫痫发作,距卒中起病时间,脑梗塞后,癫痫发作,脑出血,后癫痫发作,蛛网膜下腔出血后癫痫发作,总数,2week-6 mo,1（8）,2（10）,0,3（7.5%）,6-12 mo,1（8）,2（10）,3（38）,6（15%）,12-18 mo,1（8）,1（5）,0,2（5%）,华山医院卒中后癫痫研究,卒中后继发性癫痫,华山医院卒中后癫痫研究,危险因素,卒中类型,出血性卒中、大脑静脉血栓形成和蛛网膜下腔出血导致的ES的发生率明显偏高,心源性脑梗死后出现癫痫发作的风险要高于其他类型的缺血性卒中,卒中部位,皮质卒中,腔隙性脑梗死,脑叶,危险因素,卒中严重程度,与病情有关，特别是意识,早发性和迟发性癫痫发作,早发性,卒中前病史,高胆固醇血症能够减少卒中后ES，而卒中前痴呆患者脑梗死后发生迟发性癫痫发作的风险显著增高,卒中类型,有癫痫发作,无癫痫发作,n40,n397,脑梗塞,12（30%）,203（54.3）,TACI,1,5,PACI,9,152,POCI,0,38,LACI,2,8,脑出血,20(50%),140(35.5%),蛛网膜下腔出血,8(20%),54(13.6%),华山医院卒中后癫痫研究,不同卒中类型癫痫发作情况,华山医院卒中后癫痫研究,脑堵塞患者癫痫发作危险因素,脑梗塞,有卒中后癫痫发作,无卒中后癫痫发作,P,n12,n203,一般情况,年龄,57.116.5,56.214.3,0.2,性别(男性),8（66.7）,98（48.2）,0.17,高血压史,5（41.7）,131（64.5）,0.1,糖尿病史,2（16.7）,25（12.3）,0.46,吸烟史,3（25）,30（14.8）,0.27,脑梗塞病灶情况,皮层下梗塞,2（16.7）,156（71.8）,0.01*,皮层梗塞,10（83.3）,47（23.2）,出血性梗塞,1（8.3）,5（2.5）,0.3,心源性梗塞,2（16.7）,10（4.9）,0.12,病灶大于一个脑叶,7（58.3）,37（18.2）,0.01*,华山医院卒中后癫痫研究,脑出血患者癫痫发作危险因素,脑出血,有卒中后癫痫发作,无卒中后癫痫发作,P,n20,n140,一般情况,年龄,56.116.3,57.315.2,0.3,性别(男性),16（80）,92（57.5）,0.04*,高血压史,7（35）,52（32.5）,0.5,糖尿病史,1（5）,12（7.5）,0.56,吸烟史,4（20）,48（30）,0.25,病灶情况,皮层下出血,1（5）,107（76.4）,0.01*,皮层出血,19（85）,33（23.5）,病灶大于一个脑叶,11（55）,9（6.4）,0.01*,华山医院卒中后癫痫研究,蛛网膜下腔出血患者癫痫发作危险因素,蛛网膜下腔出血,有卒中后癫痫发作,无卒中后癫痫发作,P,n8,n54,年龄,55.115.3,56.216.7,0.27,性别(男性),5（62.5）,37（68.5）,0.5,高血压史,3（37.5）,25（46.3）,0.47,糖尿病史,1（12.5）,3（5.5）,0.43,吸烟史,1（12.5）,13（24.7）,0.41,华山医院卒中后癫痫研究,卒中后癫痫发作危险因素,卒中后有癫痫发作,卒中后无癫痫发作,单变量分析,多变量分析,n40,n397,OR,P,OR,P,性别（男性）,29（72.5）,227（57.2）,2.1,0.06,1.79,0.18,1.004.43,0.764.18,脑出血,20（50）,140（35.3）,2.04,0.02*,3.86,0.004*,1.043.98,1.549.68,蛛网膜下腔出血,8（21.1）,54（13.6）,1.7,0.15,24.4,0.01*,0.733.89,6.06-98.19,皮层病灶,25（65.8）,80（20.2）,7.62,0.01*,10.38,0.01*,3.73-15.56,3.5830.06,病灶范围,15(50%),47(13.7%),6.3,1个脑叶,2.89-13.72,1.76-11.70,华山医院卒中后癫痫研究,卒中后继发性癫痫危险因素,卒中后仅一次癫痫发作,卒中后反复癫痫发作,单变量分析,多变量分析,n28,n12,P,P,年龄（岁）,58.318.1,52.517.8,0.35,0.54,性别,男,19（67.8）,10（83.3）,0.27,0.21,女,9（32.2）,2（16.6）,高血压史,11（39.3）,4（33.3）,0.5,0.32,糖尿病史,3（10.7）,1（8.3）,0.65,0.51,吸烟,4（14.3）,4（33.3）,0.17,0.26,卒中类型,脑梗塞,8（28.6）,4（33.3）,0.92,0.32,脑出血,14（50.0）,6（50.0）,蛛网膜下腔出血,6（21.4）,2（16.7）,病灶位于皮层,18（64.3）,8（66.7）,0.62,0.21,病灶大于一个脑叶,12（42.8）,6（50.0）,0.54,0.66,迟发性癫痫发作,1（3.6）,10（83.3）,0.01*,0.01*,华山医院卒中后癫痫研究,治 疗,治疗时机：预防？何时开始治疗？,如何治疗疗效、平安性、药物相互作用、老年人的生理特点？,治疗持续时间？,卒中患者不应给予预防性AED治疗,1999,Broderick JP et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council,American Heart Association.,Stroke,2003,Adams Jr HP et al.Stroke Council of the American Stroke Asoociation.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association.,Stroke,2003,Hack W,et al.European Stroke Initiative recommendations for stroke management:update 2003.,Cerebrovasc Dis,2006,.Kwan J,Guenther A.Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after intracranial venous thrombosis.,Cochrane Database Syst Rev,2005,Naidech AM et al.Phenytoin exposure is associated with functional and cognitive disability after subarachnoid hemorrhage.,Stroke,何时开始治疗,卒中后第一次癫痫发作后未接受治疗的患者如果发生第二次癫痫发作可能会使其功能恶化,ES可能导致死亡率增加或癫痫持续状态的发生,第一次迟发性癫痫发作后发生第二次癫痫发作的风险为54-66%,第一次早发性癫痫发作后发生第二次癫痫发作的风险为43%,卒中后第一次癫痫发作后开始治疗,2005,Marson A et al.Medical Research Council MESS Study Group.Immediate versus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures:a randomised controlledtrial.,Lancet.,1992,Chandra B.First seizure in adults:to treat or not to treat.,Clin Neurol Neurosurg,1993,Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure.First Seizure Trial Group(FIR.S.T.Group).,Neurology,1996,.Gilad R et al.Early treatment of a single generalized tonic-clonic seizure to prevent recurrence.,Arch Neurol,2000,.Das CP.Risk of recurrence of seizures following single unprovoked idiopathic seizure.,Neurol India,.,2006,Ryvlin P.When to start antiepileptic drug treatment:seize twice might not harm.,Curr Opin Neurol,选何药：疗效,与年轻人群相比，老年患者经低剂量AEDs治疗后更容易实现癫痫无发作,传统AEDs和新AEDs疗效相当,选何药：老年人的生理特点,肝脏去除和肾排泄率去除率降低,血白蛋白水平降低，蛋白结合率受到影响，从而导致游离AEDs的血浆浓度增加,骨质减少或骨质疏松,认知损害,选何药：平安性,与年轻人群相比，老年患者经低剂量AEDs治疗后更容易发生不良事件,与蛋白质高度结合的AEDs例如丙戊酸和苯妥英,呈现非线性药代动力学特点的AEDs例如苯妥英,传统AEDs包括苯妥英、苯巴。