肺结核的病理改变人体免疫力及变态反应性、结核菌入侵的数量及其毒力，与结核病变的性质、范围，从一种病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密切关系一）渗出性病变：表现为充血、水肿与白细胞浸润早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞，以后逐渐被巨噬细胞和淋巴细胞所代替在巨噬细胞内可见到被吞噬的结核菌渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜结核当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收二）增殖性病变：开始时可有一短暂的渗出阶段当巨噬细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使巨噬细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称“类上皮细胞” 类上皮细胞具有吞噬作用，胞浆内含有多量酯酶，能溶解和消化结核菌类上皮细胞是增殖性改变的主要成份，在结核病诊断上具有一定的特异性类上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细胞类上皮细胞、朗汉斯巨细胞和淋巴细胞浸润，形成了典型的类上皮样肉芽肿结节，为结核病的较具特征性的病变这种结节形成的过程，就是巨噬细胞吞噬、杀死结核菌，使病变局限化，以防止细菌播散的过程大多数结核菌在类上皮样肉芽肿结节形成过程中已被消灭，抗酸染色时,结节内一般查不到结核菌增生为主的病变多发生在菌量较少、人体CMI占优势的情况下。
三）干酪样坏死：常发生在渗出或增生性病变的基础上若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈，渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死炎症细胞死后释放蛋白溶解酶，使组织溶解坏死，形成凝固性坏死因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结构的坏死组织在质硬无液化的干酪坏死物中，结核菌由于缺氧和菌体崩解后释放出脂酸，抑制结核菌的生长，故很难找到干酪坏死物质在一定条件下亦可液化，其机制尚不完全清楚，可能与中性白细胞分解产生的蛋白分解酶有关，亦可能与机体变态反应有关干酪液化后，坏死物质就沿支气管排出或播散到其它肺叶，造成支气管播散原干酪灶则演变成空洞，并有大量结核菌生长繁殖，成为结核病的传染源上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常以其中一种为主例如在渗出性及增殖性病变的中央，可出现少量干酪样坏死；而变质为主的病变，常同时伴有程度不同的渗出与类上皮样肉芽肿结节的形成肺部真菌感染病因肺部真菌感染是由不同病原体引起的过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿引起下呼吸道真菌感染的致病菌分致病性真菌与条件致病性真菌：①致病性真菌属原发性病原菌，常导致原发性真菌感染，可侵袭免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散。
病原性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢子丝菌病等②条件致病性真菌或称机会性真菌，如念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉和青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等这些真菌多为腐生菌，对人体的病原性弱，但宿主存在易患因素时，会导致深部真菌感染，但临床上也可见到无明确宿主因素的病例临床常见真菌病原体包括念珠菌、曲霉、毛霉、隐球菌、组织胞浆菌等近年来，随着人口老龄化、器官移植、肿瘤放化疗、造血干细胞移植、超广谱抗生素应用、皮质类固醇激素应用以及各种导管介入治疗等，肺部真菌感染的发病率逐年上升临床表现肺部真菌感染常继发于严重的原发病，症状、体征常无特异性，可有以下临床表现：1.隐匿性感染无明显的症状和体征，可自愈2.流感样症状表现为发热、畏寒、头痛、流涕、关节痛、肌痛等3.肺部表现（1）肺炎或支气管炎 最常见，与一般细菌性肺炎难以鉴别可有发热、咳嗽、咯白色黏稠痰或脓痰、咳血、胸闷、气喘等呼吸道症状，肺部可闻及干湿性啰音，可伴有少至中量胸腔积液2）肺结核样表现组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病的临床表现有时酷似肺结核，可有干咳、咯血、胸痛等呼吸道症状及午后低热、盗汗等“结核中毒症状”。
3）肺脓肿和脓胸 常急性起病，可有寒战、高热（多呈弛张热）、咳嗽、咯黏液脓性痰，有时痰中臭味明显，咯血多为痰中带血4）肿瘤样表现 如肺隐球菌瘤、组织胞浆菌瘤、球孢子菌瘤等，酷似周围型肺癌皮炎芽生菌病、曲霉感染等可破坏肋骨与椎骨，似转移癌之骨质破坏5）肺栓塞和肺梗塞 如嗜血管性的毛霉，易侵犯血管，肺部感染时常导致肺栓塞甚至肺梗塞，似肺血栓栓塞症6）其他 可引起弥漫性肺间质性病变，或类似结节病表现诊断肺部真菌感染临床表现无特异性，诊断根据侵袭性肺真菌病分级（3级）诊断标准，分为确诊、临床诊断、拟诊确诊只需具备组织学或无菌体液检测确定的微生物学证据（涂片和培养），不涉及宿主因素临床诊断需综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学证据3部分拟诊是符合宿主因素、临床特征，缺乏微生物学证据者免疫学检测血清中细胞壁成分（1，3）-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）、半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）阳性有重要的辅助诊断价值以下介绍几种常见肺部真菌感染的诊断：1.肺念珠菌病见于粒细胞缺乏、中心静脉留置导管、腹部大手术、激素和抗生素治疗、糖尿病、肾功能不全、器官移植等高危人群临床症状有不能解释的持续发热、呼吸道症状，但体征轻微。
咳嗽，甚至剧咳，咳少量白色黏液痰或浓痰血型播散型常出现迅速进展的循环和呼吸衰竭X线呈支气管肺炎改变或片状浸润或融合，可有空洞形成下呼吸道分泌物、肺组织、胸水、血直接涂片或培养出念珠菌即可确诊痰液直接涂片或培养出念珠菌并不能诊断为真菌病，因有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌，若3%双氧水含漱3次从深部咳出的痰（合格痰）连续≥2次培养出同一菌种的念珠菌则有诊断参考价值血培养念珠菌阳性是念珠菌菌血症可靠的诊断证据部分患者G试验阳性（需除外假阳性），可为临床诊断提供重要参考2.肺曲霉病临床表现复杂，常见3种类型：过敏性支气管肺曲霉病（多见过敏体质）、曲霉球（最常见症状是咯血）和侵袭性肺曲霉病（为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素、激素、免疫抑制剂治疗过程中出现不能解释的发热、干咳、胸痛，咯血等）过敏性支气管肺曲霉病诊断标准包括：（1）反复哮喘样发作；（2）外周血嗜酸粒细胞增高≥1X109/L；（3）X线一过性或游走性肺部浸润；（4）血清总IgE浓度≥1000mg/ml；（5）曲霉抗原皮试阳性；（6）血清沉淀素抗体阳性；（7）特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高；（8）中央囊状支气管扩张肺曲霉球根据影像学特征可作出临床诊断，但需与其他真菌球、错构瘤、肺癌、棘球蚴囊肿、肺脓肿相鉴别。
确诊需病原学和组织病理学肺曲霉球CT特征为肺空洞或胸膜腔内圆形致密阴影，其边缘有透光晕影若空腔较大，尚可见球形阴影有蒂与洞壁相连，形如钟摆，球形阴影可随体位变化而改变形态如果空洞较小，球形病灶填充了大部分空腔，其晕影很小，仅呈一狭长的半月形透亮带侵袭性肺曲霉病CT特征：早期为炎症阴影，周围呈现薄雾状渗出（“晕轮征”），随后炎症病灶出现气腔实变，可见支气管充气征，再后可见病灶呈现半月形透光区（“空气半月征”），进一步可变为完整的坏死空洞其诊断采用上述提到的3级诊断标准GM试验阳性提供重要参考3.肺隐球菌病隐球菌中具有致病性的主要是新生隐球菌及其变种（目前至少有9种）临床症状和体征：从无症状到急性肺炎表现，差异甚大，无特异性，合并脑膜炎者可有头痛、头晕、呕吐等脑膜刺激征影像学表现：结节或团块状阴影较为常见，占40%～60%，单发或多发，见于一侧或双侧肺野，常位于胸膜下，大小不一，直径1～10cm，边缘光整，也可表现为模糊或有小毛刺常有空洞形成洞壁比较光滑，早期可在呈现结节性密度影中有均匀一致、非常规整的低密度区结节或团块伴光整的低密度坏死或空洞对肺隐球菌肺病有重要的参考价值，特别是呈多发性时，此种征象多见于免疫机制健全的患者；肺实质浸润占20%～40%，单侧或双侧，与其他病原体肺炎难以区别，多见于免疫功能低下患者；弥漫性粟粒状阴影或肺间质性病变比较少见，可发生在AIDS患者；胸腔积液较少见，一旦出现，抽取积液进行病原体检查有重要诊断意义。
病原学和组织病理学检查：①痰和下呼吸道采样培养阳性率不高，特异性低，但在AIDS或其他免疫抑制患者仍有参考价值②抗原检测：多糖抗原检测隐球菌荚膜特异性高肺隐球菌病患者血清抗原检测阳性率<40%，因此提倡应用BALF和胸腔积液送检③组织病理学检查：凡有条件者应采用经皮或经支气管肺活检，进行病理组织学检查在肉芽肿或胶冻样病灶见到典型的有荚膜、窄颈、芽生但无菌丝的酵母型菌，有确诊意义在无宿主因素而影像学提示本病可能时尽可能通过经皮或经支气管肺活检确诊，以避免不必要的手术4.肺孢子菌肺炎(卡肺？)本病绝大多数见于艾滋病患者和其他原因的细胞免疫抑制患者发热、干咳和渐进性呼吸困难、低氧血症是本病主要临床症状即使肺内出现大片炎症改变，但体征很少影像学上早期呈弥漫性肺泡和间质浸润性阴影，迅速融合而成为广泛肺实变，可见支气管充气征一般不累及肺尖、肺底和肺外带如患者持续发热>96小时，经积极的抗生素治疗无效；同时具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征；影像学检查可见除主要临床特征之外的新的非特异性肺部浸润影需考虑该诊断咳痰、导痰、支气管肺泡灌洗标本或肺活检标本仍是本病的基本诊断方法。
治疗1.肺念珠菌病（1）支气管念珠菌病 氟康唑，也可选用伊曲康唑；若鉴定为耐氟康唑非白念珠菌可选用伏立康唑口服、棘白菌素类或两性霉素B静脉给药疗程持续至症状消失或合格痰标本真菌培养连续2次阴性2）原发性念珠菌肺炎 ①病情稳定者给予氟康唑静脉滴注，病情改善后改用口服；②病情不稳定者给予氟康唑联合5-氟胞嘧啶，亦可使用伊曲康唑静脉给药；③耐氟康唑肺非白念珠菌病：选择两性霉素B（除外季也蒙念珠菌及葡萄牙念珠菌）、伏立康唑、棘白菌素类3）继发性念珠菌肺炎（包括原发性肺念珠菌病合并播散） 有深静脉导管者应拔除导管，按病情处理：①病情稳定者给予氟康唑静脉滴注，曾接受较多三唑类（氟康唑、伊曲康唑）预防性用药者可选择卡泊芬净或米卡芬净静脉滴注或两性霉素或含脂两性霉素B；②对于病情不稳定者，一种方法是给予两性霉素B（或相当剂量的含脂质制剂），或联合5-氟胞嘧啶口服或静脉给药；在血培养转阴性、症状体征改善或消失、中性粒细胞恢复正常水平后改为氟康唑口服14天；另一种方法是给予氟康唑+两性霉素B（或相当剂量的含脂制剂）5～6天后，改为氟康唑口服；第3种方法是给予伏立康唑或棘白菌素类4）念珠菌球或局限性肺部病变 药物治疗效果不佳，但全身状况能耐受手术者，可考虑手术治疗。
过敏型给予对症治疗，可试用激素，抗真菌药物治疗价值尚不确定2.肺曲霉病（1）寄生型 肺曲霉球频繁或大量咯血时推荐手术切除，不能耐受手术者可采用支气管动脉栓塞止血；抗曲霉药物全身应用疗效不肯定，口服伊曲康唑可能有益；（2）过敏型 首选激素治疗，疗程3个月；其后1年内必须密切随访，若出现血清总IgE升高或X线胸片出现浸润，即使没有症状，也需按急性期方案给予再次治疗；慢性激素依赖性哮喘期和肺纤维化期患者需要长期应用激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应，近年倾向于激素联合伊曲康唑，减少激素用量吸人用激素制剂可以改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收3）侵袭型 可选用：伏立康唑，伊曲康唑，卡泊芬净或米卡芬净，含脂质两性霉素B现在一般认为轻、中症肺曲霉病或作为经验性用药可选择伊曲康唑，病情较重者则应当选择伏立康唑，当患者不能耐受其他药物或其他药物无效时应改用棘白菌素类，极危重患者抢救可考虑联合用药3.肺隐球菌病（1）免疫功能正常者的肺隐球菌病 ①无症状者：医学观察或口服氟康唑，疗程3～6个月；②轻、中症状患者：口服氟康唑或伊曲康唑，疗程6～1。