带蒂空肠活瓣成形术在间置胆管空肠吻合抗返流的应用谷星陈乾德刘会锋山东省莱芜市中医医院山东莱芜271100摘要：目的探讨带蒂空肠瓣预防Roux-en-Y肭肠吻合术（Cj）术后返流性 胆管炎的可行性及临床疗效方法在CI术同时施行带蒂空肠瓣成形术30例，其中男性17例，女性13例；平均年龄38岁，严格遵循Cj适应证及手术原则, 将胆支空肠预作Y型吻合、系膜缘侧2 cm处向对系膜缘侧前后肠壁作等腰三角 形切除，近侧游离断端封闭，远侧游离断端与胃十二指肠支空肠作端端吻合，两 支空肠并行固定胆支空肠下端斜形断面与胃十二指肠支空肠肠壁形成的斜形隔 和胆支空肠下端开U处空肠粘膜皱襞形成带蒂空肠瓣术后效果恢复良好，通过 碘液胆管造影、钡餐胃肠道造影、随访返流性胆管炎临床表现，观察带蒂空肠瓣 抗返流情况结果带蒂空肠瓣引流通畅、排空好、无返流，无返流性胆管炎临 床表现结论带蒂空肠瓣手术安全，无直接手术并发症，抗返流效果确切，缩 短了胆支空肠长度关键词：Roux-en-Y胆肠吻合术；带蒂空肠活瓣成形术；抗返流性胆管炎1. 资料与方法1.1临床资料根据纳入标准，观察60例胆总管下端肿瘤姑息手术治疗的患 者60例患者随机分为活瓣治疗组和普通对照组各30例，活瓣治疗组，其中男 性17例，女性13例；平均年龄38岁；普通对照组，其中男性16例，女性14 例；平均年龄38岁，两组在性别、年龄、疾病类型及病程等方面，无差异，P >0.05,具有可比性。
1.2治疗方案两组患者根据病情分别行不同的治疗方案活瓣治疗组行活 瓣成形冶疗方案（A方案）；普通对照组行胆肠Roux-en-y吻合方案（B方案）<> 两组方案均行胆肠Roux-en-y吻合，活瓣治疗组仅较对照组增加了活瓣成形手术1.2.1肭肠Roux-en-y吻合方案：肭管空肠吻合①肭管处理肝外肭管主要是胆汁的排泄管道，属于纤维弹性管道，黏膜下为一层比较坚实的纤维组织层， 弹力纤维层靠近黏膜下，较薄，胶原纤维在外方，较厚，呈环状平行肝内胆管 无平滑肌组织，自肝总管以下，平滑肌细胞逐步增多，只胆总管下端，形成胆总 管下端括约肌肝外胆管缺乏发达的肌层，故胆总管无自身的收缩和扩张的蠕动 运动胆管壁纤维化吋，缩窄倾向明显，因而胆肠吻合时，脶管开口应尽可能大 胆总管的血供呈阶段性，若胆总管断端游离过长，可能发生断端的组织缺血及断 端的纤维化狭窄胆管切缘上的活动性出血，皆应用3-0线注意缝合结扎，以避 免术后出血②胆管空肠吻合口胆管空肠吻合口的大小、是否通畅是影响整个 手术成败的关键吻合口常冇晚期狭窄的趋势，特别是在慢性胆管炎胆管壁明显 纤维化增厚的情况下，晚期狭窄更明显，因而吻合U应够大并且做到黏膜-黏膜 吻合。
③胆管空肠吻合空肠Roux-en-Y肠袢断端缝合关闭后，经横结肠系膜无 血管区、在十二指肠的前方拉至肝门空肠袢的系膜应无张力、血液循环良好 一般选择距离盲端3〜4 cm肠管游离缘做吻合盲袢留置的长短，应视手术的方 式而定对于有些患者，盲袢可保留略长一些，置于腹壁皮下，以便术后经盲袢 进-步处理胆道病变1.2.2 A治疗方案A治疗方案是在B治疗方案的基础上，行活瓣成形治疗 方案间置空肠胆管空肠吻合术是在Roux-en-丫吻合基础上，旨在打断输出空肠 在神经支配和肠蠕动的连续性，将其切断后再异位移植吻合于肠管上此手术方 法中断了输出空肠袢的蠕动节奏，能起到避免返流的作用严格遵循CJ适应证 及手术原则，将胆支空肠预作丫型吻合、系膜缘侧2 cm处向对系膜缘侧前后肠 壁作等腰三角形切除，近侧游离断端封闭，远侧游离断端与胃十二指肠支空肠作 端端吻合，两支空肠并行固定胆支空肠下端斜形断面与胃十二指肠支空肠肠壁 形成的斜形隔和胆支空肠下端开U处空肠粘膜皱襞形成带蒂空肠瓣手术要点包 括：①胆总管横断，端侧与空肠侧壁吻合，以保证最大的吻合口；②带血管、神 经的游离空肠段长约15—20cm，空肠输出端下端4cm处剥除最下端2cm空肠浆 膜层向内翻转折叠形成活瓣状结构；③充分游离十二指肠降部或丫端空肠降部; ④十二指肠（或Y空肠端）横切口，与十二指肠降部（或丫端空肠降部）吻合。
1.3观察指标观察并记录两组患者术后恢复进食出现右上腹痛、寒战发热等 胆道感染症状出现的频率；症状持续时间；并记录治疗前后生活质量评分、实验 室检査（血常规、肝肾功、血生化）及B超检查等同吋观察两组治疗前后，生 活质量指标VAS评分、卡氏评分值，安全性指标：进行实验室检查（血常规、肝 肾功、血生化）及B超检查等1.4疗效观察时间术后7天，观察其疗效及功能、症状恢复的程度1.5统计学处理釆用SPSSII.5统计软件，用析因设计的方差分析，配对t 检验，成组资料的方差分析，配对符号秩和检验，多元线性回归分析各种检验 方法均为双侧检验，P值为0.052. 疗效评价2.1疼痛评定疼痛评定采用VAS评分法，治疗前后给予评分，治疗组与对 照组比较，治疗后较治疗前评分增加10分以上者为提高；增加或减少10分以内 者为稳定；减少10分以上者为下降2.2生活质量评定生活质量评定采用卡氏评分法，根据Kamofsky计分标 准，治疗前后给予评分，治疗组与对照组比较，治疗后较治疗前评分增加10分 以上者为提高；增加或减少10分以内者为稳定；减少10分以上者为下降3. 结果3.1两组连续治疗2个疗程（60天）及治疗前后疼痛和生活质量的变化见 表1。
3.2两组术后疼痛评定VAS评分及生活质量评定卡氏评分见表2表2两组术后后总疗效比较［n （%）组别 n 提高稳定下降总冇效率治疗组30 19(63.33) * 9 (30.00)2 (6.67)93.33 *对照组30 12(40.00) 11 (36.67)7 (23.33)76.674.讨论Roux-en-丫吻合术自问世以来，经过历代学者不断的改良和完善现己被广泛 应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术然而对胆肠吻合方式的选择，防止反流及其他 并发症的方法还存在一定的争议对其进一步探讨冇助于选择更恰当的胆肠吻合 方式及更好的预防和处理术后并发症的方法胆管空肠Roux-en-Y吻合术是空肠 Roux-en-Y吻合术的发展空肠Roux-en-丫手术是将空肠切断，远侧上提，与需引 流的器官（胃、肝、胆等）吻合近侧与远侧空肠吻合，恢复消化道连续性该 术式由瑞士外科医师Cesar Roux在1893年报道［1］，用Roux-en-Y胃空肠吻合防 止胃空肠吻合后胆汁反流及呕吐，“丫”指空肠吻合术后两肠袢所成形态［2］1907 年Roux用Roux-en-Y肠袢做远离的食管间置术以治疗食管梗阻美国Allen于20 世纪40年代首先采用Roux-en-丫空肠吻合术式重建胆道功能。
此后该术式被广 泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术［3】该研究主要是探讨带蒂空肠活瓣成形术用于胆肠吻合术后抗返流的临床疗 效胆总管下端占位性病变（例如胆总管下端癌；胰头癌）为临床常见疾病近 年来其发病率和死亡率呈逐年上升趋势在治疗上以手术治疗为主但无论是根 治术还是姑总手术，均须行胆肠吻合术间置空肠胆管空肠吻合术是在Roux-en-Y 吻合基础上，旨在打断输出空肠在神经支配和肠蠕动的连续性，将艽切断后再异 位移植吻合于肠管上此手术方法中断了输出空肠袢的蠕动节奏，能起到避免返 流的作用手术要点包括：（1）胆总管横断，端侧与空肠侧壁吻合，以保证最大 的吻合U; （2）带血管、神经的游离空肠段长约15—20cm,空肠输出端下端4cm 处剥除最下端2cm空肠浆膜层向内翻转折叠形成活瓣状结构；（3）充分游离十 二指肠降部或Y端空肠降部；（4）十二指肠（或丫空肠端）横切口，与十二指肠 降部（或丫端空肠降部）吻合进行该项研究抗返流设计，用以减少或避免肠道 返流引起的反复胆道感染，提高患者的生存率和生活质量参考文献：［l］Kirk RM.Roux-en-Y.World J Surg, 1985，9 （6）： 938-944.［2】李承，孙备.胆管空肠Roux-en-丫吻合术后逆行性胆道感染的研究进展.国际外科学杂志，2006, 33 （2）： 90-94.[3]Myburgh JA.The Hepp-Couinaut approach to strictures of the bile ducts.l.lnjuries，choledochal cysts，and pancreatitis.Ann Surg，1993，218 (5)：615-620.作者简介：谷星，男，大学本科，主治医师，在山东省莱芜市中医医院工作. 从事外科专业。