论中医辩证的鉴别诊断方法（一）王磊帼 姚梅龄中医传统的鉴别诊断方法有“症状鉴别诊断”、“证候鉴别诊断” 和“疾病鉴别诊断”三种由于“疾病鉴别诊断”主要属于辨病的范 畴，所以，笔者只想就前两种属辩证范畴的鉴别诊断方法谈谈自己的 认识一、症状鉴别诊断这里所说的症状概念实则包括现在西医所说的症状和体征一 个症状，可以出现于多种证候之中，也就是说，一个症状可有多种病 因病机属性因此，这就决定了我们在分析具体病例某一症状属性示， 必须运用鉴别诊断方法分析症状属性的主要鉴别方法，是“症状鉴 别诊断”所谓“症状鉴别诊断”，是指根据症状的现症特点及其伴随症的 情况，而对该症的本质属性进行鉴别的诊断方法例如某病人的主诉是泄泻，医者在四诊过程中则可通过了解其 泄泻的次数，泄泻内容物的质地和色泽，以及与泄泻相伴随出现的症 状等进行鉴别诊断，初步明确导致患者泄泻的病因或病机，即初步分 析和判断泄泻的本质属性，这一诊断和分析的过程，就是进行症状鉴 别诊断的辩证过程具体地讲症状鉴别诊断方法主要有两种：（一）本症鉴别所谓本证鉴别，是指根据某一单独症状的不同现症特点，初步鉴别该症本质属性的诊断方法例如头痛，可出现于多种证之中，即具有多种不同的本质属性。
然而，不同本质属性的头痛，往往有不同的现症特点如头紧痛多属 寒、抽痛多属风、重痛多属湿，痛如刀劈多属风火上冲、痛如锥刺多 属淤血等等，说明根据患者头痛的性质，可在一定程度上鉴别其头痛 的病因，又如绵绵时痛多属气虚、头空疼多属精血不足，则又可初步 辨明其病因；再考虑巅顶痛多属肝、眉棱骨痛多属阳明、偏头痛多属 肝胆等等，则可初步鉴别其病位所属以上，即是通过头痛本身的特 点来鉴别头痛属性的所以，我们把这种鉴别方法称之为“本症鉴别”二）伴随症的鉴别有的症状通过本症鉴别，可初步明其属性有的症状通过本症 鉴别，或不能明其属性，或属性可能仍是多种当此之时，医生就必 须借助于该症相伴随出现的其他症状来鉴别该症属性此即第二种方 法——伴随症鉴别参照与某症相伴随出现的其他症状的不同情况， 以鉴别该症本质属性的诊断方法，叫做伴随症鉴别例如患者主诉眩晕，经本症鉴别，如其发作特点为起（由卧起 坐、由坐起立或由蹲起立时）则头眩，故推拉此眩似属清阳不升所致， 然而阳气不足或血虚亦可现起则头眩之症，欲辨明其眩晕究属何种病 机，尚须借伴随症以资鉴别：若患者起则头眩而又随即呕恶，则无疑 属清阳不升；反之，则属阳气不足或血虚；若患者呕涎甚多，则可断 明此眩乃因“痰饮中阻，清阳不升”所致。
此例说明，借助伴随症鉴 别，可使我们进一步辨明症状的本质属性验之临床，本症鉴别与伴随症鉴别的作用主要有：①初步分析 单一症状的属性，为综合归纳做出证候判断创造前提；②为证候的鉴 别诊断提示追踪方向因此症状鉴别诊断方法示一种重要的基础诊断 方法之一，是临床医生的基本功然而，症状鉴别诊断示一种辨析单一症状属性的分析方法，有 其本身的局限性中医传统的辩证准则要求必须在辨析各种症状属 性的基础上，综合众多的症状及其属性，根据中医理论统一进行考虑 在这个综合考虑的过程中，应将通过症状鉴别方法初步确定的每症属 性，放置于整个证候之中重新加以衡量，辩其真伪，分清主次；同时， 欲完成辩证的全过程，尚须运用多种综合鉴别的诊断方法，这是症状 鉴别诊断所不能做到的二、证候鉴别诊断所谓“证候鉴别诊断”，是指以多个症状、病史情况以及与证候 的产生和变化相关的因素为综合依据，应用中医理论对证候的本质属 性进行鉴别的诊断方法在做证候鉴别时，需要运用多种鉴别方法，这些方法大致可分为： 主症鉴别、佐证鉴别、特异症鉴别、病史鉴别、个人史鉴别、运气鉴 别、时辰鉴别等一）主症鉴别就某证来说，其临床出现几率最高的，对该症诊断意义最大的那些临床现症，即为该症的“主症”。
一个证，其临床现症往往是多 种，而且在不同的病人身上又可有不全相同的现症，历代中医在长期 的临床观察中发现，某些症状是某一证最常见的，甚至是必然显现的 症状，那么，就认定这些症状示该证的“主症”例如，太阳表证脉 必浮，太阳伤寒表证“必恶寒”等，则脉浮和恶寒即为太阳伤寒表证 的“主症”察之临床，一个证往往具有多个主症根据多个主症作出证候 判断，是中医辨证的主要方法所谓“主症鉴别”，是指根据主症的 不同情况鉴别证候属性的诊断方法不同的证，常具有不同的主症例如太阳伤寒表证的主症示恶 寒，脉浮，头痛和项强；少阴虚寒证的主症是脉沉微细、但欲寐和肢 厥虽然此两证各可有其他多种多样的或然现症，但只要根据上述两 组主症，则不难将两证区别开来有些不同的证具有部分相同的主症， 要鉴别这些证，亦常可运用主症鉴别的方法例如《伤寒论》第6条 〔注〕曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”此段条文实际 上再作鉴别，因为太阳表寒证与太阳表热证均可有脉浮和不同程度的 头昏痛等主症，亦均可现发热，而前证有恶寒主症，后者却常不恶寒， 表热证有主症口渴，而表寒证多无口渴此即仲景创用主症鉴别的方 法，对部分主症相同的证候进行鉴别的实例。
从以上例证不难看出，中医主要示依据主症的“组合”情况作 出证候判断和证候鉴别的，临床上“但见一证（即“症”——笔者注） 便是”的证候示罕见的，参照历代名家的著作，验之临床，依据主症 组合的不同情况区分不同的证，乃系证候鉴别诊断的常法和通则，因 而为主要的鉴别诊断方法，也是临床医生的基本功二）佐证鉴别就某证来说，其出现几率和对该证诊断意义仅次于主症的那些 临床现症，为该证的佐证借助佐证对证候鉴别的诊断方法，称之为 佐证鉴别从临床事实来看，证候的主症并非每次都毫无遗漏地全部出现， 比如太阳伤寒表证的患者就可以项不强所以，中医确诊证候的依据， 有的是以具备全部主症作为必要条件，有的是以具备大部分主症作为 必要条件，有的是以某几个主症加上同时出现的某几个佐证作为必要 条件后一种情况产生的原因，是由于各人的身体素质可有差异，对 疾病的反映有别，表现出来的症状也就可能有同有异，在少数病人身 上，虽然其所患病征与他人同，但其现症却与大多数人有较大差别， 甚至不出现某几个大多数病人必现的主症此时，证候的诊断尚须借 助该证其他的一些常见症状——佐证，因此，佐证有时候也是鉴别依 据之一论中医辩证的鉴别诊断方法（二）王磊帼 姚梅龄例如“湿滞三焦，热邪内郁”的蒿芩清胆汤证，笔者根据临床 体会初拟其主症示：往来寒热，汗出不彻，胸胁及脘腹胀闷；口苦、 口干而饮不多五症，临床若遇五症同现，则一般不难做出证候判断。
然而，事实上此证的诊断和鉴别诊断常须借助佐症其原因有二：一 是主症欠明，例如汗出和口渴的情况就常常一时不易瞭然，当此之时， 即宜借助佐症来进行判断和鉴别；原因之二是仅凭仅凭以上五症，很 难将其与“寒风邪火”的少阳半表半里证（小柴胡汤证）相鉴别小 柴胡汤证的主症是往来寒热、口苦、咽干、胸胁苦满、默默不欲食和 脉弦六症，其中往来寒热和口苦系与蒿芩清胆汤证共同具备的症状， 虽然蒿芩清胆汤多具热多寒少的特征，但患者往往自述不清；同时口 干与咽干、胸胁苦满与胸胁脘腹胀闷也较难区分；加之汗出情况欠明， 小柴胡汤证亦可“或不渴”（《伤寒论》98 条）〔注〕而容易与“口干 而饮不多”相混，蒿芩清胆汤证亦可有不欲食和脉弦等症而与小柴胡 汤证相似故此，借助佐证对两证进行鉴别乃是势所必行此时其重 要鉴别作用的佐证，主要指蒿芩清胆汤证中的舌苔厚腻、口粘、面色 弥黄、大便先结后溏等症，临证是只须见到其中两个或者两个以上的 症状，再与主症互参，即可诊断为蒿芩清胆汤证，而可排外小柴胡汤 证的诊断至此，才最终完成了诊断和鉴别诊断三）特异症鉴别 就某证来说，其出现几率不一定高，但对该症诊断意义却很大 的症状，称为该证的“特异症”。
依据“特异症”来作证候鉴别的诊 断方法，称为“特异症鉴别”例如临床中，有时能遇到“素体血虚，下焦湿热证”的慢性患 者（如痿证），此证与“阴虚火旺证”颇难鉴别，因两者皆可现五心 烦热，午后顴红或低热，腰膝酸楚、口苦咽干而饮不多，眩晕、脉细 数等症，若无湿热郁结之势，其小便亦可尚利，则两证尤难鉴别此 时可观其舌象，若舌苔黄厚而腻，则湿热之因卓然；若舌质红而剥苔， 则阴虚之机自明当医生进一步排除湿热和阴虚兼而有之的“湿热伤 阴证”后，诊断结论即可确定本例通过舌象进行鉴别的方法，即属 “特异症鉴别”，因为“舌苔黄而腻”和“舌质红而剥苔”，虽然不是 湿热证和阴虚火旺证的必具主症，却分别示该两证的特异症某症是否示特异症，主要视其症状属性是否单纯，如上例的“舌 质红而剥苔”只能出现于阴虚证中，故其属性仅有一种可能——阴虚； “舌苔黄而腻”非属湿热，即属痰热以上两症，各为阴虚证和湿热 证（或痰热证）的特异症其他如舌质深绛，舌苔焦黑起刺，汗出剂 腰而还，角弓反张，水入即吐，咳痰量多、恶食、舌边瘀斑等症，各 为热入营血、气分热炽、湿邪郁热、风势嚣张、水气内停、痰证、宿 食、瘀血等证的特异症，对鉴别证候的病因属性确有价值；又如太息 则舒、脉沉微、小有劳身即热、下利清谷、小便已阴疼、精液清稀等 症、各为气郁、阳气虚、气虚伏热、少阴虚寒、肾阴虚、肾精亏损等 证的特异症，对于鉴别证候的病机属性颇具作用；另外又如两关脉独 弦，右寸脉独浮，胠胁时作胀痛、饱则头眩，巅顶抽痛、五更泄泻、 舌强语蹇等症，各为肝胃气郁，表邪犯肺、肝胆气郁、脾胃食滞、肝 风上犯、命火不足、邪扰心包等证的特异症，对于鉴别证候的病所属 性很有意义；还有如唇反人中短与脉不柔和对鉴别胃气将绝，头倾深 视对鉴别肾精竭和督脉亏损有重要意义，而且由此可判断病属预后不 良。
其次，某症是否是特异症，尚需视其在相应的证中出现的几率 是否高一般地来说，特异症出现的几率明显低于主症，更不是证候 的必备之症所以，它们不能与主症相提并论特异症在诊断中的作 用，就是它一旦出现，就有较大的肯定诊断意义，从而达到鉴别的目 的，这与主症的作用相似然而特异症一般不具备主症的第二个作用 ——若不具备这些症，则不能做出其相应证候的判断的排外性作用 有的书籍在叙述证候时，往往将其主症、佐证、特异症乃至或然症混 杂在一起，平铺直叙、使人不得要领另外一种情况是特别突出的特 异症，客观上造成一种误解，即不见到某个特异症就难以做出其相应 证候的诊断结论笔者认为这两种情况均属欠妥四）病史鉴别此处所谓“病史”，包括的面比较广，主要有现病史、既往史和 家族史通过这些病史情况以鉴别证候的属性的诊断方法，即“病史 鉴别”1.现病史鉴别：我们所说的“现病史”，是指起病的经过和病情 演变情况通过了解这些情况而达到鉴别目的诊断方法，称之为“现 病史鉴别”按西医的认识，疾病的症状（不包括体查所发现的体征） 属现病史范畴那么，症状鉴别及依据症状进行的证候鉴别是否属“现 病史鉴别”范畴呢？笔者以为，根据中医鉴别诊断的特点，“现病史 鉴别”应该和症状鉴别等方法区别开来。
它包括以下内容：（1）通过对起病经过的了解，常可提示诊断与鉴别的途径，甚 至直接起鉴别的作用例如欲知妇人产后发热究属何种病因病机的证 候，可追问其发病经过：若产后恶露不下，既而发热，多属胞宫淤血 证；若乳汁不下，乳房胀痛，随即发热，多属阳少热毒证；若产时失 血过多，继发发热，多属血虚证；若因感受风寒起病，则初起多属寒 风犯表兼有血虚之证此即通过了解起病经过作证候鉴别的例证2）对病情演变过程进行回顾性追询，往往能帮助我们诊断和 鉴别当前的病变性质与病变阶段例如遇上一位突然大汗出、通体凉、 脉较微弱而缓、神疲气怯的患者，欲鉴别究属何政，除视其当时的其 他现症（如神志）以为，尚应追询其病情发展变化的经过，若患者为 久病虚劳，逐渐加重后现此状，则很可能为阳气将脱，预后甚差；若 患者为署日卒病，呕利交作，继而出现此状，。