第三章 牙体缺损的修复牙体缺损tooth defect——是指牙体硬组织不同程度的外形和结构的破坏、缺损或发育畸形，造成牙体形态、咬合和邻接关系的异常，影响牙髓和牙周组织甚至全身的健康，对咀嚼、发音和美观等也将产生不同程度的影响牙体缺损最常见的原因是龋病★牙体缺损的修复原则（一）正确地恢复形态与功能A．轴面形态——有一定的凸度，便于洗刷，易于清除菌斑B．邻接关系——接触过紧可导致牙周膜损伤，过松可导致食物嵌塞C．外展隙和邻间隙——尽可能恢复到原状D．咬合关系——具有稳定而协调的咬合关系，非正中关系亦协调，咬合力接近牙长轴方向，咬合功能恢复的程度应与牙周条件相适应D．修复体的牙体预备应符合美学要求（二）牙体预备过程中注意保护软硬组织健康a、去除病变组织 b、防止损伤邻牙 c、保护软组织d、保护牙髓——锐利高效车针、轻压磨切、间断短时磨切、水冷却、垫底护髓e、适当磨除牙体组织——能用部分冠获得良好固位时尽量不选择全冠修复；轴面聚合度不宜过大；按牙体解剖外形均匀磨除；严重错位的牙必要时先进行正畸治疗；避免将修复体边缘向根端作不必要的延伸f、预防和减少继发龋——边缘线应尽可能短，表面尽可能光滑g、牙体预备尽量一次完成 h、暂时冠保护（三）修复体边缘设计应合乎牙周组织健康的要求■龈上边缘——优点：医生容易操作、患者容易清洁、印模材料容易复制、修复体容易检查、磨除牙体量少、对牙龈无损伤刺激 缺点：不利于固位、边缘易龋坏、不利于美观（建议尽量使用龈上边缘，特别是老年患者，牙龈萎缩，龈合距较高，牙冠轴面突度过大者）■龈下边缘——优点：增加修复体固位特别是老年患者、美观特别是前牙唇侧、龋坏机会小 缺点：修复体边缘密合性检查困难、易对牙龈产生刺激（建议龈合距离短，牙颈部有充填体，牙根面敏感，对龋坏易感，个人口腔卫生差，对颌为天然牙且咬合力大，牙周支持组织差的患牙应设计龈下）（四）修复体应合乎抗力形与固位形的要求抗力形——是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗抵抗合力而不致被破坏或折裂（1）增加患牙抗力的措施A．避免牙体预备后形成薄壁弱尖。
修复体应尽可能覆盖保护薄弱部位，防止合力作用在牙体薄弱部位以及修复体的界面上B．牙体预备时龋齿易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角鸠尾峡不得超过两牙尖间距的1/2，根管内径不能超过根径的1/3C．牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如采用钉、桩加固（2）增加修复体抗力的措施a、保证修复体适当的体积和厚度 b、保证修复体质量c、根据患牙条件和设计要求，选择理化性能优良的修复材料d. 合理设计修复体的外形，内表面应避免尖薄锐的结构形式，防止因应力集中而出现折裂e.控制咬合面形态及合力方向，避免合力集中，金瓷的衔接点应避免直接承受合力固位形——增强修复体固位力的几何形状称为固位形★各种边缘设计的特点（考题）形态优点缺点适应证刃状保存牙体组织较多强度最差，边缘位置难确定偶尔用于倾斜牙斜面能消除无基釉限于金属材料嵌体和部分冠凹槽边缘清晰，厚度合适，容易掌握和控制可能形成无基釉边缘铸造全冠、烤瓷冠舌腭侧深凹槽边缘清晰，强度较好可能形成无基釉边缘烤瓷冠唇颊面、全瓷冠直角肩台边缘强度好磨除牙体组织多，密合度最差烤瓷冠唇颊面、全瓷冠带斜面肩台有足够厚度并可消除无基釉颈部美观性受到影响后牙烤瓷冠颊面，位于龈上★牙体缺损的固位原理（一）约束力——将患牙预备成一定的几何形状，限制人造冠的运动方向，只允许其在某一方向的就位与脱位。
并合理设计沟、洞、钉洞等以增大刚性约束和约束力（二）摩擦力——是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作用力摩擦力与接触面积越大、正压力、两物体间的密合程度及表面粗糙度有关，故可采取以下措施增加摩擦力√修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好√尽可能增大接触面积，要求窝洞深度深及牙本质内√患牙制备时，其轴面应近于平行，各轴面越平行，固位越好，一般聚合度以2-5为宜√点线角清晰圆钝以增大摩擦力√设计各种固位形，以增大摩擦力（三）粘接力——起辅助固位的作用、影响因素有：粘接面积、粘结剂厚度、粘接面粗糙度、粘接面状况、粘结剂的稠度、粘结剂的种类、被粘接修复材料种类及特性★牙体缺损修复体常用的固位形（1）环抱固位形——最基本的固位形式，与龈合高度、轴壁平行度、修复体密合度有关（2）钉洞固位形——一般深1.5mm，可增加到2mm，直径1mm钉洞一般预备在接近釉牙本质界的牙本质内前牙一般1-3个，置于舌面窝的深处和舌面切缘嵴与近远中边缘嵴交界处；后牙一般2-4个，置于牙尖之间的沟窝处；所有钉洞均需与人造冠的就位道相平行（3）沟固位形——一般深1mm，沟越长，固位越好，但止端必须在边缘内0.5mm。
止端有三种形式，最常用的是逐渐变浅但有一定止端，固位较好，对牙髓损伤较小，也便于预备；另一种是基本等深，止端形成明显的肩台，固位最强但切割牙体组织较深，适用于牙体较厚牙冠较短的后牙，还有一种是逐渐变浅但无明显止端，它对牙体损伤较小，适用于切龈高度大的前牙所有的沟必须平行并与就位道一致，沟距离越大，固位越好4）洞固位形——深2mm以上，底平壁直，洞轴壁与就位道一致，外展2-5度鸠尾峡部宽度为前磨牙颊舌尖的1/2，磨牙颊舌尖的1/3，并制备45度的洞缘斜面★暂时冠的作用及制作方法（1）保护作用——保护牙髓，防止受到机械、温度和化学刺激（2）维持与稳定作用——暂时冠可保持咬合稳定性，防止患牙和对颌牙伸长而减少或丧失咬合修复间隙暂时冠正确恢复邻接关系和牙冠轴面，防止患牙或邻牙移位，维持轴面修复间隙多个暂时冠在保持牙弓外形的同时，也维持了唇颊正常的丰满度还能防止牙龈增生（3）恢复功能作用——恢复咀嚼和发音功能（4）自洁作用——暂时冠边缘密合无悬突、表面高度抛光，有良好的自洁作用（5）诊断信息作用——暂时冠可提供一系列诊断信息，有利于最终全冠达到最佳的牙冠形态和排列位置【制作方法】：直接法——成品预成冠成形法、成品树脂牙面成形法、印模成形法间接法——在模型上操作排龈的方法分为机械排龈法、机械化学联合法以及高频电刀排龈法色调hue——又称色相，是颜色的基本特性明度value——又称亮度，是指物体反射光线的强弱饱和度chroma——又称彩度，是指色调的深浅，即色调浓度的高低修复方法选择顺序：嵌体→高嵌体→贴面（部分冠）→全冠→桩冠嵌体inlay——是一种嵌入牙体内部，用以恢复缺损牙体形态和功能的修复体。
与直接充填不同，嵌体是一种在模型上制作，用粘固剂固定在牙体缺损区的间接修复体 【牙体预备】：去尽腐质、预备具有固位形和抗力形的洞型（无倒凹，金属嵌体要求做45洞缘斜面，陶瓷嵌体不要求）、采用辅助固位形高嵌体onlay——部分嵌入牙冠内，部分高于牙面的修复体称为高嵌体优点是合面被修复体覆盖，可大大降低牙折的风险缺点是牙体预备较复杂、固位力较全冠差，边缘线较长充填体嵌体洞形有倒凹无倒凹制作口内直接充填，简便模型上制作，复杂外形较难恢复咬合及轴面良好外形外形恢复良好邻接较难恢复良好邻接关系邻接关系恢复良好光洁度高度抛光较难，易菌斑附着高度抛光，菌斑不易附着边缘密合容易收缩变形，边缘密合不如嵌体较好性能强度低、耐久性差强度高、耐久性好边缘密合容易收缩变形，边缘密合不如嵌体较好部分冠——因部分冠边缘线较长，龋坏率高的患者不宜使用；因固位力较全冠差，当部分冠作为固定桥的固位体时，只适用于间隙较小的三单位桥■前牙3/4冠——仅余留唇面不包绕的前牙部分冠①舌面预备：均匀磨除0.7mm的间隙，尖牙舌侧做出近远中两个面 ②切缘预备：切缘的舌侧部分均匀磨除0.7mm，切牙形成一平面，尖牙为近远中两个平面③舌隆突下的轴壁预备：从舌隆突至龈缘消除倒凹，做成与唇面切2/3平行的轴壁 ④邻面预备：去除倒凹，近远中两邻面彼此平行或内聚6⑤邻面轴沟的预备：在预备好的邻面靠近唇侧预备出两个互相平行的轴沟，深度约1mm，与唇面切2/3及舌隆突下的轴壁平行⑥切端沟预备：在切缘预备好的平面上，预备平行于切嵴的0.5mm深，1mm宽的切嵴沟⑦修整：连续肩台和边缘线，平滑尖锐边角，表面抛光等■后牙3/4冠——仅余留颊面不包绕的后牙部分冠 ①合面预备：按合面原有外形磨出1~1.5mm的间隙②舌面预备：去除倒凹，形成与牙长轴一致的轴壁，边缘形成0.5mm宽的浅凹状肩台③邻面预备：去除倒凹，止于邻颊线角处。
④邻面轴沟的预备：尽量靠近颊侧，与舌轴壁平行，在距颈缘肩台0.5mm以上预备2个深度约1mm、互相平行的轴沟⑤合面沟的预备：颊尖（非工作尖）舌斜面上连接两侧轴沟形成一均匀深度的V形合面沟⑥修整：连续肩台和边缘线，平滑尖锐边角，表面抛光等贴面修复Veneer Laminate Restoration——采用粘结技术，对牙体缺损、着色、变色和畸形等，在保存活髓、少磨牙或不磨牙的情况下，用美容修复材料进行直接或间接粘接修复，以恢复牙体的正常形态和色泽的一种修复方法【适应证】：①牙体缺损——牙面小的缺损、前牙切角缺损、大面积浅表缺损、颈部楔状缺损②染色牙和变色牙——包括四环素牙、氟斑牙、釉质发育不全牙③牙体形态异常牙——如畸形牙、过小牙④牙体排列异常——如轻度扭转牙、牙间隙增大、轻度中线偏移铸造金属全冠——是由铸造工艺完成的覆盖牙冠表面的金属修复体硬度高，强度大，固位力强，但影响美观，主要用于后牙★【适应证】：1）后牙牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者2）后牙存在咬合低、邻接不良、牙冠短小、位置异常、牙冠折断或半切术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者3）后牙固定义齿的固位体4）后牙隐裂，牙髓活力未见异常或者已经牙髓治疗无症状者5）龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者6）牙周固定夹板的固位体★【临床注意事项】：1）龋病牙未得到有效控制者2）对金属过敏的患者要慎重或选择适当的金属材料3）要求不暴露金属的患者4）牙齿无足够的固位形或抗力形的患者5）无足够修复空间的患者★【牙体预备】：①合面：均匀磨除0.5-1mm。
尽量保持合面解剖外形正中合、前伸及侧方合有足够间隙②唇颊面：消除倒凹，留出足够的修复空隙0.5-1.0mm，轴壁聚合度控制在2-5③邻面：消除倒凹，与邻牙完全分离，与就位道一致 ④舌面：消除倒凹，均匀磨除0.5-1mm⑤颈部肩台：浅凹形肩台，非贵金属宽约0.5～0.8mm，贵金属为0.35-0.5mm⑥精修完成：将轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，表面抛光金属烤瓷冠PFM——是一种由低熔烤瓷真空条件下熔附到金属基底冠上的金瓷复合结构的修复体兼有金属全冠的强度和全瓷冠的美观★【适应证】：1）氟斑牙、四环素染色牙、锥形牙、釉质发育不全等，不宜用其他方法修复或患者要求美观而又永久性修复的患牙2）牙体缺损较大而无法充填治疗者3）前牙错位、扭转而不宜或不能作正畸治疗者4）固定桥的固位体5）牙周固定夹板的固位体★【临床注意事项】：1）青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔宽大者2）牙体过小无法取得足够的固位形和抗力形者3）患者严重深覆合、咬合紧，在没有矫正而又无法预备出足够的空间者4）夜磨牙患。