近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了 第 9 版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）此版指南在第 8 版基础上，结合最新循 证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐 阿司匹林一级预防再受推荐 ACCP-9 最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50 岁且无心血管疾病症状的人群应用 小剂量阿司匹林 75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B） 新指南指出，阿司匹林服用 10 年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率对于心血 管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加不论何种风险患者， 如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防心血管风险中高危患 者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林 阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切 对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才 能真正发挥预防的作用作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循 证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于 6 项大规模随机临床试验[ 英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血 栓形成预防试验（TPT ）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP ）和妇女健康研 究（WHS）] 的荟萃分析表明，未来 10 年心血管事件风险>6% 的个体服用阿司匹林的获益大于 风险 最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med ）杂志发表了一项荟萃分析，对应用 阿司匹林进行常规一级预防提出质疑 然而，在 ACCP-9 中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林 相对作用进行评估的结果显示，每治疗 1000 例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少 6 例， 总死亡减少 6 例其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少 19/1000 例 和 31/1000 例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54 ，95%CI 1.30~1.82） 坚持根本，遵循指南应用阿司匹林 在心血管疾病一级预防中，阿司匹林作为唯一的抗血小板药物受到了国内外指南的一致推 荐2008 年公布的 ACCP-8 就已专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分，并强调了阿司匹 林等预防性干预措施在临床实践中的重要作用。
美国心脏学会（AHA）发布的《心血管疾病和 脑卒中一级预防指南》指出，高危患者，特别是 10 年冠心病事件危险≥10%的患者，应使用阿 司匹林 75~160 mg/d 进行心血管疾病一级预防 新指南 ACCP-9 并未根据患者特征（如老龄、性别和糖尿病等）对阿司匹林做出特别推荐， 但也鼓励对特殊人群进行精确的风险评估以帮助制定个体化决策如对于危险度分层，说明指 出：若终点为 10 年心肌梗死+冠心病死亡风险，则低危标准为20% ；若终点为 10 年心肌梗死（致死+非致死）风险，则 5% 为低危人群，15%为中危，25%为 高危 新指南将“低危” 人群的标准明确界定为：各相应年龄段血压、血脂正常，不吸烟，无糖尿 病其中血脂正常标准为：总胆固醇（TC） 160~199 mg/dl、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 100~129 mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 45 mg/dl （男）、55 mg/dl （女）因此新指 南界定“中、高危人群” 即除“低危”以外人群，如获益大于风险，均推荐应用 75~100 mg/d 阿司 匹林进行心血管疾病的一级预防这是 ACCP-9 的一个重要亮点。
2011 年，旨在合理规范我国心血管疾病一级预防措施的《中国心血管病预防指南 2010》 推荐如下人群使用阿司匹林 75~100 mg/d 进行一级预防： 1. 患有高血压但血压控制在 150/90 mmHg 以下，同时有下列情况之一者：①年龄在 50 岁 以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病2. 10 年缺血性心血管病风险 ≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：①血脂紊乱；②吸烟；③肥胖；④≥50 岁；⑤ 早发心血管疾病家族史（男50 岁、女性>60 岁，合并一项危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血 脂异常或蛋白尿）者应使用阿司匹林（75~150 mg/d ）进行一级预防； ②糖尿病患者男性50 岁、女性>60 岁无危险因素的糖尿病患者考 虑应用阿司匹林（75~150 mg/d ）进行一级预防 据统计，每年我国心血管疾病死亡 300 万人，每死亡 3 人就有至少 1 人是死于心血管疾病 一级预防是降低心血管疾病发病率和死亡率的关键措施，阿司匹林是拥有充足证据、备受指南 推荐的临床常规一级预防药物ACCP-9 同之前的多项指南一致，在心血管疾病一级预防中强 调了阿司匹林的作用，再次夯实了其在心血管疾病一级预防中的地位。
重视并坚持阿司匹林的 规范应用，对改善我国一级预防现状，减轻心血管疾病具有重要意义 CHEST：第9 版 《美国胸科医师协会抗栓与血栓预 防临床实践指南》之房颤的抗栓治疗CHADS2 评分 不同的心房颤动（AF ）患者卒中风险差别很大而抗血栓治疗来预防卒中会相应地增加出血的风险因 此，美国胸科医师协会根据第 9 版临床实践指南的方法论（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），并基于临床净获益和大量的临床实 例为不同卒中风险的房颤患者提供了抗血栓治疗的推荐 对非风湿性房颤（包括间歇性房颤）的患者：1）低度卒中危险（CHADS2 评分=0）（CHADS2 评分是 指充血性心力衰竭、高血压病、年龄>75 岁、糖尿病、卒中或短暂性缺血发作病史，前面 4 项危险因素各 为 1 分，最后一项为 2 分），建议无需抗栓治疗；对于选择抗栓治疗的患者，建议单用阿司匹林而不是口 服抗凝药或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗2）中度卒中危险（CHADS2 评分=1），推荐口服抗凝药而不 是不用药，并建议单用口服抗凝药而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。
3）高度卒中危险 （CHADS2 评分≥2 ），推荐口服抗凝药，而不是不用药、单用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗 上述推荐或建议的口服抗凝药，其建议达比加群 150 毫克 每日 2 次，而不是剂量调整维生素 K 拮抗剂 因此，对于具有高危卒中风险（CHADS2 得分≥2 ）的房颤患者，口服抗凝药是抗栓治疗的最佳选择而 对于卒中风险较低的房颤患者，抗栓治疗需要更为个体化CHEST：第9 版 《ACCP 临床实践指南 》之缺血性 卒中的抗栓和溶栓治疗 急性缺血性卒中患者，在症状出现后3 小时内予以静脉内R-TPA 治疗分析 指南为卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者提供了抗栓治疗推荐，有助于临床医生对卒中患者做出循证 治疗决策指南根据两方面情况来确定推荐级别其一，根据治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果分 为 1 级（推荐）和 2 级（建议）其二，根据证据的方法学质量分 A（高）、B（中）、C（低）三级 对于急性缺血性卒中患者，如果在症状出现后 3 小时（推荐级别：1A 级）或 4.5 小时（推荐级别：2C 级） 内开始治疗，推荐使用静脉内重组组织型纤溶酶原激活剂（R-TPA）溶栓治疗；如果在症状出现后 6 小时 （推荐级别：2C 级）内开始治疗，建议对无法静脉给药的患者予以动脉内 R-TPA 溶栓治疗。
经过仔细筛 查的患者或许会选择机械取栓治疗（推荐级别：2C 级），但指南并不建议推荐早期进行阿司匹林治疗， 剂量为 160-325mg/d （推荐级别：1A 级） 对于活动受限的急性卒中患者，建议预防性使用小剂量肝素或使用间歇充气加压装置（推荐级别：2B 级） ，并不建议对其使用弹性加压袜（推荐级别：2B 级） 对于有非心源性栓子（即动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性或隐源性）所致缺血性卒中或ＴＩＡ病史的患 者，推荐长期使用抗血小板药物治疗，以下治疗方案均可选用：阿司匹林（剂量为 75-100mg，每日一次)， 氯吡格雷（剂量为 75mg，每日一次），阿司匹林加缓释双嘧达莫（剂量分别为 25mg，每日 2 次和200mg，每日 2 次）或西洛他唑（剂量为 100mg，每日 2 次）上述抗血小板药物治疗优于没有抗血小 板药物治疗（推荐级别：1A 级）、口服抗凝药（推荐级别：1B 级）、氯吡格雷联合阿司匹林治疗（推荐 级别：1B 级）以及三氟柳（推荐级别：2B 级）在所推荐的抗血小板治疗方案中，指南建议氯吡格雷或 阿司匹林加缓释双嘧达莫要优于阿司匹林（推荐级别：2B 级）或西洛他唑（推荐级别：2C 级）。
对于有卒中或 TIA 以及房颤病史的患者，推荐口服抗凝药均优于无抗栓治疗、阿司匹林治疗以及阿司匹林 联合氯吡格雷治疗（推荐级别：1B 级） CHEST：第9 版 《美国胸科医师协会抗栓与血栓预 防临床实践指南》之心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗 主动脉瓣生物瓣膜置换后3 个月内抗血小板治疗和VKA 治疗的疗效比较 心瓣膜病的抗栓治疗对减少血栓形成具有重要意义，但同时必须考虑其增加出血风险美国胸科医师协会 根据第 9 版临床实践指南的方法论（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），在血栓形成和出血风险间寻找最佳平衡点，为心瓣膜病的抗栓治 疗提供治疗推荐 对于风湿性二尖瓣疾病的患者，当左心房内径> 55mm（证据 2C）或并发左房血栓（证据 1A）推荐维生素 K 拮抗剂（VKA ）治疗若患者伴有左房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症，推荐 VKA 治 疗直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推荐放弃行瓣膜分离术（证据 1A） 对于伴有卒中或短暂性脑缺血发作的卵圆孔未闭（PFO）患者，推荐初始阿司匹林治疗（证据 1B），并 建议如果复发用 VKA 替代治疗（证据 2C）。
对于伴有原因未明的卒中和深静脉血栓形成（DVT）的卵 圆孔未闭患者，推荐 VKA 治疗 3 个月（证据 1B ）并考虑封堵卵圆孔（证据 2C） 对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者，推荐不使用抗凝药（证据 1C）或抗血小板药（证据 1B）对于 人工瓣膜性感染性心内膜炎患者，建议 VKA 治疗直到患者稳定且无神经系统并发症（证据 2C） 对于生物瓣膜置换的患者，换瓣后 3 个月内，若为主动脉瓣置换，推荐阿司匹林治疗（证据 2C），若为 经导管主动脉瓣置换，推荐阿司匹林加氯吡格雷双联治疗（证据 2C）；若为二尖瓣置换，推荐 VKA 治 疗（INR 目标值为 2.5）换瓣 3 个月以后，建议阿司匹林治疗（证据 2C） 对于机械瓣置换的患者，推荐早期 VKA 治疗联合普通肝素（DVT 剂量）或低分子量肝素（证据 2C）治 疗对于所有机械瓣置换的患者，推荐长期 VKA 治疗（证据 1B ），INR 目标值，主动脉瓣为 2.5 （证据 1B），二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣为 3.0（证据 2C）对于出血风险较低的机械瓣置换患者，建议 VKA 联合低分子量肝素（50-100mg/d）治疗（证据 1B） 对于瓣膜修复的患者，推荐阿司匹林治疗（证据 2C）。
对于已有血栓形成的人工瓣膜置换患者，若左侧和右侧人工瓣膜的血栓面积<0.8 cm2，推荐溶栓治疗（证 据 2C ），若左侧人工瓣膜的血栓面积≥0.8 cm2，推荐早期手术治疗（证据 2C） 第9 版ACCP 临床实践指南之新生儿和儿童的抗栓 治疗。