医学概论医学概论 — 2 — 第二篇全科医学基本方法全科医学基本方法第八章第八章以预防为先导的健康照顾以预防为先导的健康照顾 1临床预防医学服务临床预防医学服务23 概概 述述 以预防为先导社区以预防为先导社区居民自我保健居民自我保健 — 3 — 预防医学是现代医学的重要组成部分，预防为主是我国卫生工作总方针的核心内容，公共卫生干预已经成为全科医生提供连续性、协调性和综合性卫生服务的主要途径之一全科医生只有强化预防医学观念，坚持以预防为先导的服务原则，采取公共卫生和临床预防医学相结合的方法和策略，走群体预防和个体保健相结合的路线，才能成为合格的全科医生 — 4 — 1第一节概概 述述 一、全科医生的预防医学观念一、全科医生的预防医学观念二、全科医生提供预防服务的优势二、全科医生提供预防服务的优势三、三级预防原则与策略三、三级预防原则与策略 — 5 — 第一节第一节 概述概述 传统的预防医学 ---- 是以人群为对象，研究环境因素环境因素对健康的影响和疾病在人群中的分布规律，从而制定预防与控制疾病、增进健康、延长寿命的对策和措施的一门综合性学科。
— 6 — 第一节第一节 概概 述述 历史上，医疗卫生事业发展经历了三次不同目标和任务演变的卫生革命历史上，医疗卫生事业发展经历了三次不同目标和任务演变的卫生革命 第一次卫生革命 ----- 以防治以防治传染病传染病、寄生虫病和地方病为主要目标，、寄生虫病和地方病为主要目标， 采取抗生素、免疫接种、消毒、杀虫，灭鼠等，采取抗生素、免疫接种、消毒、杀虫，灭鼠等，使传染病发病率和使传染病发病率和死亡率大幅度下降死亡率大幅度下降第二次卫生革命 ----- 以慢性非传染性疾病为主攻目标，通过发展早期以慢性非传染性疾病为主攻目标，通过发展早期 诊断技术、提高治疗效果、加强疾病和健康危险诊断技术、提高治疗效果、加强疾病和健康危险 因素监测、改变不良的行为生活方式、合理营养因素监测、改变不良的行为生活方式、合理营养 和体育锻炼等。
和体育锻炼等 降低慢性非传染性疾病降低慢性非传染性疾病的发病率和死亡率；的发病率和死亡率；第三次卫生革命 ----- 以提高生命质量，通过进一步树立健康新观念和以提高生命质量，通过进一步树立健康新观念和 大卫生观念、加强健康促进和健康教育、坚持可大卫生观念、加强健康促进和健康教育、坚持可 持续发展策略、保护环境、发展自我保健、家庭持续发展策略、保护环境、发展自我保健、家庭 保健及社区保健等综合性措施保健及社区保健等综合性措施 促进全人类健康长寿和促进全人类健康长寿和 实现人人健康的目标实现人人健康的目标 — 7 — 第一节第一节 概述概述 经过三次卫生革命，预防医学的任务有几个明显的转折：经过三次卫生革命，预防医学的任务有几个明显的转折：公共人员为主体公共人员为主体社区卫生人员为主体社区卫生人员为主体预防的社会责任预防的社会责任社会、家庭、个人社会、家庭、个人相相 结结 合合被动预防被动预防主动预防主动预防 — 8 — 第一节第一节 概概 述述 预防医学的职能以往主要是由卫生防病部门负责，执行三大任务：预防医学的职能以往主要是由卫生防病部门负责，执行三大任务： 公共卫生执法公共卫生执法 预防医学措施（免疫接种、健康检查和特殊人群保健）预防医学措施（免疫接种、健康检查和特殊人群保健） 健康教育健康教育 — 9 — 第一节第一节 概述概述 全科医生的预防医学观念 将同个人及其家庭的将同个人及其家庭的每一次接触都看成是提供每一次接触都看成是提供 预防服务的良好时机预防服务的良好时机将预防服务落实在将预防服务落实在 日常医疗服务中日常医疗服务中将以预防为先导的病史记录将以预防为先导的病史记录和健康档案作为健康照顾和健康档案作为健康照顾 的基本工具的基本工具将个体预防与群体预防将个体预防与群体预防 结合起来结合起来将连续性、综合性和将连续性、综合性和协调性健康照顾整合协调性健康照顾整合 到个体化服务上到个体化服务上将医学实践的目标直接将医学实践的目标直接指向提高社区全体居民指向提高社区全体居民 的健康水平的健康水平 — 10 — 第一节第一节 概概 述述 Text环环境境遗遗传传身心身心发展发展社会社会变化变化促进健康促进健康预防的理念预防的理念 — 11 — 第一节第一节 概概 述述 二、全科医生的预防医学优势二、全科医生的预防医学优势 全科医生全科医生----- 为病人家庭的每一次服务，为病人家庭的每一次服务， 都看作是提供预防保健的时机。
都看作是提供预防保健的时机 利用地域优势提供预防服务利用地域优势提供预防服务 基于连续性服务提供预防服务基于连续性服务提供预防服务 基于相对固定的人群提供预防服务基于相对固定的人群提供预防服务 基于全科医生独特的教育理念基于全科医生独特的教育理念 利用全科医生的特殊角色提供预防服务利用全科医生的特殊角色提供预防服务 利用全科医生的协调能力提供的预防服务利用全科医生的协调能力提供的预防服务 — 12 — 第一节第一节 概概 述述 三、三级预防原则与策略第一级预防第一级预防(primary prevention) ---- 病因预防或发病前期预防第二级预防第二级预防（secondary prevention）---- 临床前期预防或发病期预防 第三级预防第三级预防（tertiary prevention）---- 临床预防或发病后期预防 要预防疾病的发生，控制疾病的发展，必须根据疾病发生、发展全过程的规律，要预防疾病的发生，控制疾病的发展，必须根据疾病发生、发展全过程的规律，采取三级预防的策略和措施。
采取三级预防的策略和措施 — 13 — 第一节第一节 概概 述述 第一级预防第一级预防 系采取各种措施以控制或消除致病因素对健康的危害，是最积极的预防社区卫生服务中的第一级预防必须个体预防和社区预防并重 — 14 — 第一节第一节 概概 述述 个体预防个体预防可采取增进健康和自我保健措施可采取增进健康和自我保健措施 ① ① 建立和培养良好的生活方式；建立和培养良好的生活方式；②②保持良好的社会心理状态；保持良好的社会心理状态；③③合理营养与平衡膳食；合理营养与平衡膳食；④④创造良好的劳动生活环境；创造良好的劳动生活环境；⑤⑤进行适量体育运动等进行适量体育运动等 — 15 — 第一节第一节 概概 述述 社区预防社区预防可采取增进健康和自我保健措施可采取增进健康和自我保健措施 ①① 健康教育健康教育②② 预防接种和计划免疫预防接种和计划免疫③③ 妇女与儿童保健妇女与儿童保健④④ 高危人群的保护高危人群的保护⑤⑤ 环境保护与环境污染治理环境保护与环境污染治理⑥⑥ 执行国家职业卫生标准与做好职业人群健康监护执行国家职业卫生标准与做好职业人群健康监护⑦⑦ 执行生活环境卫生标准与保护居民健康等执行生活环境卫生标准与保护居民健康等 — 16 — 第一节第一节 概述概述 第二级预防第二级预防 即在疾病临床前期做到早期发现、早期诊断、即在疾病临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而不早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展，尤其针对慢性非传染性疾病致加重和发展，尤其针对慢性非传染性疾病。
— 17 — 第一节第一节 概概 述述 早期发现早期发现 ---- 包括筛检试验、定期健康检査、高危人群重点 健康项目检査、 周期性健康检查、专科门诊、群众自我检查；及时治疗包括 心理治疗、合理用药和社区康复等第二级预防第二级预防 — 18 — 第一节第一节 概概 述述 第三级预防第三级预防 即对患者采取及时治疗措施，防止疾病恶化，预防并发症即对患者采取及时治疗措施，防止疾病恶化，预防并发症和病残对丧失劳动力或身患残疾者，通过家庭护理指导、和病残对丧失劳动力或身患残疾者，通过家庭护理指导、社会关爱、功能性康复、调整性康复社会关爱、功能性康复、调整性康复和心理康复等，来促进其身心康复，和心理康复等，来促进其身心康复，提高生命质量并延长寿命提高生命质量并延长寿命 — 19 — 第二节临床预防医学服务临床预防医学服务一、开展临床预防服务的意义一、开展临床预防服务的意义二、临床预防医学的一般原则二、临床预防医学的一般原则三、全科医生是最合适的临床预防医学服务提供者三、全科医生是最合适的临床预防医学服务提供者3 — 20 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务临床预防医学临床预防医学（（clinical preventive medicine）是随着医学模式转变而形成的一门新学科，它是预防医学的重要组成部分。
是在临床环境下第一级预防和 第二级预防的结合 — 21 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务临床预防医学临床预防医学服务目的服务目的 ----- 是降低疾病和损伤危险因素的作用以维护健康， 服务对象服务对象 ----- 主要是健康者和无症状的“患者”, 服务内容服务内容 ----- 主要包括健康咨询、疾病筛检、预防接种和化学预防 — 22 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务一、开展临床预防服务的意义一、开展临床预防服务的意义 2. 2. 降低疾病的发病率和死亡率降低疾病的发病率和死亡率 1. 1. 贯彻落实国家预防为主的卫生工作的方针政策贯彻落实国家预防为主的卫生工作的方针政策3. 3. 有效改善生命质量有效改善生命质量4. 4. 促进专科医生加强预防意识促进专科医生加强预防意识5.5.提高社区卫生服务的质量水平提高社区卫生服务的质量水平 — 23 — 第三节第三节 临床预防医学服务临床预防医学服务二、临床预防医学的一般原则二、临床预防医学的一般原则1. 选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡率2. 选择适合干预的危险因素 3. 选择适当的疾病开展预防工作4. 遵循个体化的原则 5. 健康咨询与健康教育优先的原则6. 医患双方共同决策的原则7. 效果与效益兼顾的原则 — 24 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务对危险因素的选择参照以下标准：对危险因素的选择参照以下标准： ①① 危险因素在人群中的流行情况。
危险因素在人群中的流行情况②② 危险因素对疾病影响的大小危险因素对疾病影响的大小两者应综合考虑，一个相对弱的危险因素假若流行范围广，它比一个相对强的却流行范围小的危险因素更值得关注 — 25 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务对疾病的选择宜参照以下标准：对疾病的选择宜参照以下标准： ①① 将疾病的严重性和危害性将疾病的严重性和危害性 作为优先考虑因素作为优先考虑因素 ②② 将疾病的预防是否具有确切将疾病的预防是否具有确切 效果作为决定参考指标效果作为决定参考指标 对罕见病、早期发现方法尚不成熟且发现后又没有对罕见病、早期发现方法尚不成熟且发现后又没有很好疗效的疾病一般不宜列人优先考虑很好疗效的疾病一般不宜列人优先考虑 的范围；的范围； 对于急性传染性疾病，监测和控制疫情具有显而易见对于急性传染性疾病，监测和控制疫情具有显而易见的效果，而对于慢性病，可以采用伤残（失能的效果，而对于慢性病，可以采用伤残（失能〉〉调整调整寿命年、来评价疾病临床预防所带来的成本寿命年、来评价疾病临床预防所带来的成本- -效益 — 26 — 第三节第三节 临床预防医学服务临床预防医学服务伤残调整寿命年（伤残调整寿命年（disability adjusted life year, DALYdisability adjusted life year, DALY））------------ 是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。
DALY是生命数量和生命质量以时间为单位的综合度量 — 27 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务7. 7. 效果与效益兼顾的原则效果与效益兼顾的原则 运用循证医学方法运用循证医学方法对临床预防医学服务效果与效益、对临床预防医学服务效果与效益、副作用（副作用（如是否带来了其它疾病的发生及经济影响、医源如是否带来了其它疾病的发生及经济影响、医源性损伤、时间消耗和伦理道德上的问题等）性损伤、时间消耗和伦理道德上的问题等）和干预措施的和干预措施的特征特征(如操作的难易、费用、安全性和可接受性等）如操作的难易、费用、安全性和可接受性等）进行进行评价，旨在不断优化临床预防服务项目，提髙其社会效益评价，旨在不断优化临床预防服务项目，提髙其社会效益和经济效益和经济效益 — 28 — — 29 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务（一）国外临床预防服务指南（一）国外临床预防服务指南 ( (二二) ) 健康咨询健康咨询 ( (三三) )筛检试验筛检试验 ( (四四) ) 免疫预防免疫预防 ( (五五) ) 化学预防化学预防三、临床预防医学服务的内容与方法三、临床预防医学服务的内容与方法 — 30 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务（一）国外临床预防服务指南（一）国外临床预防服务指南 全科医生提供临床预防医学服务全科医生提供临床预防医学服务的内容通常需要根据国家政策和的内容通常需要根据国家政策和医学服务水平来确定。
医学服务水平来确定 — 31 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务（一）国外临床预防服务指南（一）国外临床预防服务指南 1976年年9月月，加拿大公共卫生署成立了加拿大预防保健工作组加拿大公共卫生署成立了加拿大预防保健工作组评估了评估了78种种疾病临床预防方法的有效性，并对临床应用提出建议疾病临床预防方法的有效性，并对临床应用提出建议用年龄别周期性健康检查方法取代效果不确定的年度体检 增加了19种疾病临床预防方法的建议 — 32 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务（一）国外临床预防服务指南（一）国外临床预防服务指南 19841984年美国组建了美国预防服务工作组年美国组建了美国预防服务工作组提供了与心脏病、癌症、感染性疾病等相关提供了与心脏病、癌症、感染性疾病等相关的临床预防服务建议的临床预防服务建议 《临床预防服务指南2010-2011 》确保民众获得优质高效的临床预防服务 — 33 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务（一）国外临床预防服务指南（一）国外临床预防服务指南 2002年疾控司发布了《慢性非传染性疾病 预防医学诊疗规范》2011年颁发《国家基本功公共卫生服务 规范（2011版）》 — 34 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (二二) )健康咨询健康咨询健康咨询 ----- 是医生与咨询对象之间所进行的交流，通过开展有针对性的健康教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，来降低疾病和损伤的危险因素，阻止疾病的发生和发展。
— 35 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (二二) ) 健康咨询健康咨询1.1.根据咨询对象的健康观念根据咨询对象的健康观念和态度确定咨询的内容和方式和态度确定咨询的内容和方式2.2.充分告知干预措施的目的、充分告知干预措施的目的、预期效果以及产生效果的时间预期效果以及产生效果的时间 3.3.有限目标，逐步推进有限目标，逐步推进 4.4.行动方案的具体化行动方案的具体化5.5.形成新的健康行为形成新的健康行为6.6.营造建立健康性行为的环境营造建立健康性行为的环境7.7.恰当运用医生的权威性恰当运用医生的权威性8.8.获得咨询对象明确的承诺获得咨询对象明确的承诺9.9.体现人性化的咨询方案体现人性化的咨询方案10.10.团队协作的工作方式团队协作的工作方式11.11.随访与检测随访与检测咨咨询询的的原原则则与与方方法法 — 36 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (一一) )健康咨询健康咨询① ① 个体教育法个体教育法：通过与个体谈话，给予个别指导；② ② 群体教育法：群体教育法：根据社区特殊人群，定期组织专题讲座及小组讨论等；③ ③ 文字教育法：文字教育法：以报刊、书籍等为载体，传播健康知识；④ ④ 形象化教育法：形象化教育法：采用实物、示范表演等方式；⑤ ⑤ 电子化教育法：电子化教育法：利用. 代化的声、光、电设备进行教学。
2.2.方法方法 — 37 — — 38 — — 39 — — 40 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (一一) )健康咨询健康咨询2.健康咨询的内容 ① 合理饮食；② 适量运动； ③ 戒烟限酒；④ 疫苗接种 ；⑤ 日常卫生； ⑥ 合理用药； — 41 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (三三) ) 筛检试验筛检试验 运用快速简便的试验检查，将人群中外表健康而实际可能患病或有缺陷者识别出来筛检试验不是诊断试验，筛检试验不是诊断试验，对筛检试验阳性或可疑阳性者必须进一步确诊 — 42 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (三三) ) 筛检试验筛检试验 1. 1. 筛检试验原则筛检试验原则(3)要有适宜的筛检技术要有适宜的筛检技术(1)慎重考虑拟筛检疾病慎重考虑拟筛检疾病 的严重性和发病率；的严重性和发病率； (2) 拟筛检疾病的拟筛检疾病的 自然史是明确的自然史是明确的(4)要有明确的筛检效益要有明确的筛检效益选择发病率高、选择发病率高、死亡率高、致残死亡率高、致残率高、疾病负担率高、疾病负担严重的疾病。
严重的疾病选择有足够长的易选择有足够长的易感期、发病前期或感期、发病前期或潜伏期，已达早发潜伏期，已达早发现、早诊断、早治现、早诊断、早治疗的目的疗的目的 要有安全、经济、要有安全、经济、方便、有效的筛检方便、有效的筛检方法，同时要有较方法，同时要有较高的敏感度、特异度高的敏感度、特异度 和阳性预测值和阳性预测值要有确切的治疗要有确切的治疗和预防方法来阻和预防方法来阻止或延缓疾病的止或延缓疾病的发生、发展发生、发展 — 43 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (三三) )筛检试验筛检试验常见慢性非传性疾病的筛检常见慢性非传性疾病的筛检 高血压筛检高血压筛检 2 2型糖尿病筛检型糖尿病筛检 血脂异常筛检血脂异常筛检 骨质疏松症筛检骨质疏松症筛检乳腺癌自查和筛检乳腺癌自查和筛检 宫颈癌筛检宫颈癌筛检 结直肠癌筛检结直肠癌筛检 前列腺癌筛检前列腺癌筛检 — 44 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (三三) )疾病筛查疾病筛查 — 45 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (三三) )疾病筛查疾病筛查 — 46 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (三三) )疾病筛查疾病筛查 — 47 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (三三) )疾病筛查疾病筛查 — 48 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (三三) )疾病筛查疾病筛查 — 49 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (三三) )疾病筛查疾病筛查 我国已在不同地区开展了不同规模的结直肠癌（我国已在不同地区开展了不同规模的结直肠癌（CRC））筛查活动，其中复旦大学附属肿瘤医院领衔的基于上海闵筛查活动，其中复旦大学附属肿瘤医院领衔的基于上海闵行区七宝社区的行区七宝社区的CRC筛查项目成果骄人。
筛查项目成果骄人 该项目的筛查对象为七宝社区该项目的筛查对象为七宝社区1万名年龄为万名年龄为45岁以上的岁以上的居民项目计划进行三轮，每年一轮，即每名筛查对象每居民项目计划进行三轮，每年一轮，即每名筛查对象每轮轮FOBT的时间间隔为的时间间隔为12个月，共持续个月，共持续3年年 — 50 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (三三) )疾病筛查疾病筛查 我国已在不同地区开展了不同规模的结直肠癌（我国已在不同地区开展了不同规模的结直肠癌（CRC））筛查活动，其中复旦大学附属肿瘤医院领衔的基于上海闵筛查活动，其中复旦大学附属肿瘤医院领衔的基于上海闵行区七宝社区的行区七宝社区的CRC筛查项目成果骄人筛查项目成果骄人 该项目的筛查对象为七宝社区该项目的筛查对象为七宝社区1万名年龄为万名年龄为45岁以上的岁以上的居民项目计划进行三轮，每年一轮，即每名筛查对象每居民项目计划进行三轮，每年一轮，即每名筛查对象每轮轮FOBT的时间间隔为的时间间隔为12个月，共持续个月，共持续3年年 — 51 — ( (三三) )疾病筛查疾病筛查 — 52 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务 — 53 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (三三) )筛检的方法筛检的方法 （1 1）周期性健康检查）周期性健康检查（（2 2）病例发现）病例发现一般以无症状的个体为对象，一般以无症状的个体为对象，以早期发现病患及危险因素，以早期发现病患及危险因素，达到早发现、早诊断和早治疗。
达到早发现、早诊断和早治疗对就诊患者实施的一种检查、对就诊患者实施的一种检查、测试或问卷形式的调查，目的测试或问卷形式的调查，目的是发现患者处就诊原因以外的是发现患者处就诊原因以外的其他疾病其他疾病 — 54 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (二二) ) 免疫预防免疫预防通过将疫苗、免疫血清、γ球蛋白等接种于人体，使其产生主动免疫或被动免疫提高个体或群体的免疫水平，预防和控制相应传染病发生和流行已证实可以控制甚至消灭疾病的 第一级预防措施 — 55 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (二二) ) 免疫预防免疫预防19621962年美国民众接种牛痘年美国民众接种牛痘通过免疫预防，全球已消灭了天花的自然流行脊髓灰质炎的发病下降99%2000~2008年间，全球麻疹死亡率也因此下降78% — 56 — 第三节第三节 临床预防医学服务临床预防医学服务1 1，儿童，儿童 免疫预防免疫预防1. 1. 疫苗的种类疫苗的种类 疫苗（疫苗（vaccinevaccine）是指为了预防、）是指为了预防、控制传染病，用于人体预防接中的控制传染病，用于人体预防接中的生物制品。
生物制品 第一类疫苗第一类疫苗-----由政府组织向公民提供的纳人国家免疫规划或省级增加的 疫苗和县级以上各级人民政府或者其卫生主管部门为了预 防、控制传染病的发生与流行，组织开展的应急接种或者 群体性预防接种使用的疫苗 第二类疫苗第二类疫苗 ----- 公民根据自愿的原则自费接种的疫苗 — 57 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务1 1，儿童免疫预防，儿童免疫预防 第一类疫苗实行免费接种，需要接种第一类疫苗的受种者应当依照相应条例的规定接 种；受种者为未成年人的，其监护人与医疗卫生机构相互配合，保证受种者及时接受预防接种 — 58 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (四四) ) 免疫预防免疫预防 — 59 — ( (二二) ) 免疫接种免疫接种 — 60 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务2. 2. 成人免疫预防成人免疫预防扩大国家免疫也从儿童扩展到了成人。
扩大国家免疫也从儿童扩展到了成人在重点地区或疫情发生时，免费对成人免疫的疫苗在重点地区或疫情发生时，免费对成人免疫的疫苗有出血热疫苗、炭疽疫苗和钩端螺旋体病疫苗等有出血热疫苗、炭疽疫苗和钩端螺旋体病疫苗等还有一些疫苗，可以根据身体状况以及预防疾病的还有一些疫苗，可以根据身体状况以及预防疾病的需要，自愿接种、自费接种，常见的有水痘疫苗、需要，自愿接种、自费接种，常见的有水痘疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗、流感疫苗、狂犬疫苗等型流感嗜血杆菌疫苗、流感疫苗、狂犬疫苗等 — 61 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (五五) )化学预防化学预防 化学预防（化学预防（chemoprevention)----- chemoprevention)----- 是指对无症状的人使用药物、营养素（包括无机盐）、是指对无症状的人使用药物、营养素（包括无机盐）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病已出现症状人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病已出现症状的病人服用上述物质来治疗疾病不在化学预防之列。
的病人服用上述物质来治疗疾病不在化学预防之列 — 62 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (五五) )化学预防化学预防 育龄妇女或孕妇育龄妇女或孕妇补充含铁物质来降低缺铁性贫血罹患率，补充含铁物质来降低缺铁性贫血罹患率，补充氟化物降低龋齿患病率，补充氟化物降低龋齿患病率， 孕期妇女补充叶酸降低神经孕期妇女补充叶酸降低神经管畸形婴儿出生的危险等，已在相关专科保健中得到落实管畸形婴儿出生的危险等，已在相关专科保健中得到落实 值得强调是，化学预防目前尚未纳人我国医疗活动的常规内容 — 63 — 第三节第三节 临床预防医学服务临床预防医学服务( (四四) )化学预防化学预防 适合于社区卫生服务的适合于社区卫生服务的 化化 学学 预预 防防 1.用阿司匹林预防冠心病、脑卒中以及可能的肿瘤； 2.绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松症和心脏病 ；3.抗氧化剂类维生素用于肿瘤的预防 — 64 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务阿司匹林 无症状男性每日服用无症状男性每日服用阿司匹林可以降低未来发生阿司匹林可以降低未来发生 冠心病的发病风险冠心病的发病风险 心肌梗死、短暂性心肌梗死、短暂性心肌局部缺血和心绞痛等加心肌局部缺血和心绞痛等加 服阿司匹林可改善症状服阿司匹林可改善症状 阿司匹林尚可降低阿司匹林尚可降低妊娠高血压的发病妊娠高血压的发病 阿司匹林还可以阿司匹林还可以有效地预防多种肿瘤有效地预防多种肿瘤 — 65 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务 随着人口老龄化，骨质疏松症已成为影响健康的公共卫生问题。
我国妇女绝经后骨质疏松症的发病率在50-60岁约为30%， 60〜70岁约为60%，它是造成老年人骨折的主要原因 但有乳腺癌病史或乳腺癌患者不能使用雌激素替代疗法另外，子宫内膜癌、未明确诊断的异常阴道流血被认为是相对禁忌证 — 66 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务 由于大豆异黄酮结构与雌激素相似，被认为是植物雌激素，实验证明其具有良好的预防更年期妇女骨质疏松症和心脏病的作用，且无阴道出血和子宫内膜改变副作用，是一类值得关注的化学预防制剂 — 67 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务 维生素的防癌研究主要集中在维生素A类、维生素C和维生素E方面维生素B2缺乏对食管 癌的发生亦有影响维生素D亦有防癌的作用，补充叶酸可防结肠癌胃癌病人可见血和组织 中的叶酸及维生素B降低 — 68 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务 无机盐中与肿瘤有关的元素很多，特别是微量元素更受人们关注，其中，微量元素硒微量元素硒的防癌作用比较肯定硒是人群预防肝癌癌前病变药物的重要组成成分，它能清除氧自由基，保护细胞和线粒体膜的结构和功能。
硒 — 69 — 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务 多项研究显示，治疗糖尿病的老药——二甲双胍可以预防乳腺癌等多种癌症的发生用于胰腺癌一级预防美国国家癌症研究85%85%以上关于癌症预防的研究是化学预防试验药物对癌症患者治疗的利弊分析与对健康人进行化学预防的利弊分析可能受到的局限.2.癌症化学预防的利弊 — 70 — 一、社区居民自我保健的组织与管理一、社区居民自我保健的组织与管理二、社区居民自我保健的内容与方法二、社区居民自我保健的内容与方法三、全科医生在社区居民自我保健中的作用三、全科医生在社区居民自我保健中的作用3第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健 — 71 — 第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健 自我保健自我保健 ---------- 自我保健能充分发挥个体在保健活动中的主观能动性，能自觉地为改变周围环境而努力，为达到最高的健康境界创造条件 有些危害健康的生活方式和行为因素，只能依靠自我保健活动才能真正解决. 其次，开展自我保健具有巨大的经济效益。
— 72 — 第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健一、社区居民自我保健的组织与管理一、社区居民自我保健的组织与管理1. .推进社区卫生队伍建设推进社区卫生队伍建设, ,加强监督和指导加强监督和指导2.2.有针对性地开展自我保健知识宣传有针对性地开展自我保健知识宣传3.3.多渠道综合开展多渠道综合开展4.4.循序渐进、持之以恒循序渐进、持之以恒 — 73 — 第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健二、社区居民自我保健二、社区居民自我保健 的内容与方法的内容与方法（一）个体自我保健（二）家庭保健1.生理调节生理调节2.心理调节心理调节3.行为矫正行为矫正4.自我诊断自我诊断5.自我治疗自我治疗6.自我预防自我预防1.培养健康的生活方式培养健康的生活方式2.保持家庭心理健康保持家庭心理健康3.开展家庭健康教育开展家庭健康教育 — 74 — 第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健 生理调节生理调节 坚持运动坚持运动合理营养合理营养规律生活规律生活 保护生态环境保护生态环境 — 75 — 第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健 心理调节心理调节 ----- 在充满竞争的社会里，必须具有良好的社会适应能力，保持良好的心态和控制紧张能力。
— 76 — 第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健 行为矫正行为矫正 -------- 行为矫正包括促进健康行为的培养和消除或控制危害健康行为，结合在健康教育和健康促进活动中进行效果更好 — 77 — 第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健 自我诊断自我诊断 ---- 指根据自己对医药卫生知识掌握程度和对自己身体状况的了解，对自己身体出现的异常感觉和变化所做的判断， 如自己所患何种疾病和病情严重程度 — 78 — 第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健自我治疗自我治疗 ---------- 是指诊断明确后，在没有监护的条件下根据医嘱或自行选择治疗方法、自行用药实施的治疗自我治疗经济、方便，治疗方法和选用药物完全由病人自己控制 — 79 — 第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健自我预防自我预防---- ---- 指在疾病或意外事故出现之前，个体所作的心理上、知识上和物质上的准备。
如在全科医生的指导下学会一般的急救知识、培养自己和家庭成员的良好生活行为及习惯、备有家庭药箱、记录重要生活事件和个体健康状况、按计划参加健康检查等 — 80 — 第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健 — 81 — 第三节第三节 以预防为先导的以预防为先导的社区居民自我保健社区居民自我保健三、全科医生在居民自我保健中的作用三、全科医生在居民自我保健中的作用（一）了解影响患者选择自我保健的因素（一）了解影响患者选择自我保健的因素（二）改善自我保健技能（二）改善自我保健技能（三）自我保健信息传播（三）自我保健信息传播（四）组织、领导和指导社区自我保健活动（四）组织、领导和指导社区自我保健活动 — 82 — 第四节第四节 社区居民自我保健的组织和管理社区居民自我保健的组织和管理二、全科医生在居民自我保健中的作用二、全科医生在居民自我保健中的作用 影响患者选择影响患者选择自我保健的因素自我保健的因素① 健康问题的严重和复杂程度；② 患者对健康问题的认识和经验；③ 患者的自我保健观念和能力；④ 健康信念以及对症状的反应；⑤ 家庭可用于自我保健的资源；⑥ 医疗服务的可用性和可得性；⑦ 个人的某些特征如性格、文化程度、职业、经济水平、 性别、年龄等. — 83 — 第四节第四节 社区居民自我保健的组织和管理社区居民自我保健的组织和管理二、全科医生在居民自我保健中的作用二、全科医生在居民自我保健中的作用 影响患者选择影响患者选择自我保健的因素自我保健的因素① 健康问题的严重和复杂程度；② 患者对健康问题的认识和经验；③ 患者的自我保健观念和能力；④ 健康信念以及对症状的反应；⑤ 家庭可用于自我保健的资源；⑥ 医疗服务的可用性和可得性；⑦ 个人的某些特征如性格、文化程度、职业、经济水平、 性别、年龄等. — 84 — 第四节第四节 社区居民自我保健的组织和管理社区居民自我保健的组织和管理二、全科医生在居民自我保健中的作用二、全科医生在居民自我保健中的作用 影响患者选择自我保健的因素影响患者选择自我保健的因素社区居民自我保健的信息来源途径通常是：社区居民自我保健的信息来源途径通常是：①家庭、朋友或同事对类似健康问题提供的经验;②诸如书刊、杂志、科普读物等出版物中有关健康知识；③电视、广播、广告、药物说明书等；④非医务人员提供的民间单方、秘方等。
与这些信息来源相比，全科医生提供的自我保健信息无疑更具有权威性和实用性 — 85 — 张悟本张悟本 马跃凌马跃凌 — 86 — 第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治5一、早期发现危重病人尤其是早期发现高血压并发症一、早期发现危重病人尤其是早期发现高血压并发症二、对危重患者旱期进行适当的处理和及时转诊二、对危重患者旱期进行适当的处理和及时转诊三、高血压患者的随访和健康教育三、高血压患者的随访和健康教育四、社区一般人群的管理四、社区一般人群的管理 — 87 — 第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治◇◇ 社区慢性病管理是全科医生的日常工作 内容之一，也应遵循以预防为导向的工作原则◇◇ 全科医生在慢性病的防治中主要负责社区病例 综合管理并结合服务对象的不同特征开展慢性 病的预防和筛查，实施第一级和第二级预防 — 88 — 影响患者选择自我保健的因素影响患者选择自我保健的因素第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治 高血压病社区综合防治高血压病社区综合防治 是社区常见慢是社区常见慢性病预防控制的主要内容，性病预防控制的主要内容，《《社区高血压病例社区高血压病例管理规范管理规范》》是国家是国家““十五十五””攻关重大项目攻关重大项目《《重重大疾病社区预防控制适宜技术研究大疾病社区预防控制适宜技术研究》》的研究成的研究成果，已于果，已于2006 2006 年开始在全国推广应用。
年开始在全国推广应用 — 89 — 影响患者选择自我保健的因素影响患者选择自我保健的因素第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治高血压病社区综合防治高血压病社区综合防治工作流程工作流程 ---- ---- 体现了以预防为导向的原则 社区高血压病例管理流程为三个步骤，即评估、分类评估、分类和处理处理，全科医生首先依据对服务对象的评估结果进行分类，再按照其分类结果采取不同的处理方案见129页图9-1) — 90 — 第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治一、早期发现危重病人尤其是早期发现高血压并发症一、早期发现危重病人尤其是早期发现高血压并发症 社区高血压病例管理的评估步骤中包括测量血压、检查有无危险体征以及检查是否有其他特殊情况（如妊娠、有不能处理的其它疾病) ，上述评估内容目的在于早期发现急、危、重病人，尤其是早期发现离血压并发症患者 — 91 — 影响患者选择自我保健的因素影响患者选择自我保健的因素第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治二、对危重患者早期进行适当的处理和及时转诊二、对危重患者早期进行适当的处理和及时转诊根据血压测量以及危险体征评估结果，要求对符合下列情况之一的患者立即进行转诊：①收缩压≧180mmHg 和/或舒张压≧1l0mmHg；②有危险体征之一；③血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女；④有不能处理的其它疾病；并要求全科医生对上述患者一周内随访。
— 92 — 影响患者选择自我保健的因素影响患者选择自我保健的因素第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治三、高血压患者的随访和健康教育三、高血压患者的随访和健康教育根据血压测量结果结合危险因素评估结果对服务对象进行分类，对其中既往有高血压者再根据血压控制等情况进行随访和健康教育等处理 — 93 — 影响患者选择自我保健的因素影响患者选择自我保健的因素第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治 — 94 — 影响患者选择自我保健的因素影响患者选择自我保健的因素第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治 — 95 — 影响患者选择自我保健的因素影响患者选择自我保健的因素第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治控制体重：控制体重：体重控制目标为：保持BMI<24kg/m2；男性腰围<85cm (2 尺6寸)，女性腰围<80cm(2 尺4 寸). 超过上述标准的患者应减重 — 96 — 影响患者选择自我保健的因素影响患者选择自我保健的因素第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治控制体重的主要措施有：控制体重的主要措施有：控制膳食脂肪和热量的摄入，增加体力活动，增加热量的消耗，必要时进行药物治疗.应注意：应注意：① 减重速度因人而异，以每周减0.5- 1kg 为宜；② 初步减重不要超过原体重的15%，③ BMI 在24-27.9之间的患者以控制饮食和增加体力活动 为主；BMI 在28 及以上者，如果非药物减重效果不理想， 可以在医生指导下用减肥药物辅助治疗；④不要采取极度饥饿的方法减重。
— 97 — 影响患者选择自我保健的因素影响患者选择自我保健的因素第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治戒烟：戒烟：对高血压患者应提倡戒烟或限制吸烟量，首先应对患者的烟瘾程度进行评估，可采用烟瘾程度评估问卷 — 98 — 第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治烟瘾程度评估问卷烟瘾程度评估问卷问问 题题 答答 案案 分分 数数 3 2 1 0 3 2 1 0你早上醒来多久会吸一口烟？ 5分钟 6~30分钟 31~60分钟 ＞60分钟你是否感到在不准吸烟的地方克制吸烟是非常困难的？ 是 否你最不愿意放弃在何时吸的香烟？ 早上第一口 其他所有时间你每天吸多少只烟？ ≥ 31只 21~30只 11~20只 ≤10只你是否早上起来1小时内所吸的烟比其它时间更多？ 是 否当你生病不能起床时，你是否会吸烟？ 是 否 — 99 — 第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治 烟瘾程度评估问卷评分标准烟瘾程度评估问卷评分标准 -----按总分判断烟瘾程度： 0~2分为极轻； 3~4分为较轻； 5分为普通； 6~7分为较重； ≥8分为极重； 烟瘾程度等于5分者，则应采取尼古丁替代疗法。
达到8分者若不采用尼古丁替代疗法，几乎很难达到戒烟目标 — 100 — 第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治对抗烟瘾的策略有对抗烟瘾的策略有： ▲ 宣告戒烟，拖延吸烟时间；▲ 烟瘾发作时深呼吸或饮水或做其它事情转移注意力▲戒烟后又吸烟不等于戒烟失败，应仔细分析重吸的 原因，避免以后再次发生 — 101 — 影响患者选择自我保健的因素影响患者选择自我保健的因素第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治四、社区一般人群的管理四、社区一般人群的管理 根据高血压病例管理规范，评估结果既不属于需要立即转诊又不属于既往有高血压病史的服务对象即社区中的一般人群社区中的一般人群，也是全科医生进行高血压管理的对象 — 102 — 第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治四、社区一般人群的管理四、社区一般人群的管理 全科医生以预防为导向的健康照顾将社区中一般人群也纳入高血压管理对象范畴，主要任务是开展针对高血压病的第一级预防和第二级预防服务。
— 103 — 第五节第五节 以预防为先导的高血压病社区综合防治以预防为先导的高血压病社区综合防治四、社区一般人群的管理四、社区一般人群的管理 ◇ ◇ 第一级预防主要是针对高血压危险因素 的健康教育和咨询，◇◇ 第二级预防措施是早期发现和及时转诊 高血压病人 郑州大学公共卫生学院何燕 。