1ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理室性心律失常处理 与心源性猝死预防指南与心源性猝死预防指南一、概述一、概述（一）目标人群（一）目标人群室性心律失常的患者 有室性心律失常或心源性猝死发作危险的患者（二）诊断（二）诊断/评估评估1、病史及体格检查 2、静息心电图（ECG）3、运动试验4、动态心电图 5、心电图技术及测量［T 波电交替、信号平均心电图（SAECG） 、心率变异性（HRV） ］ 、压力反射敏感性和心律震荡 6、电生理试验 7、左室功能和影像学检查 超声心动图 运动试验结合影响学检查（超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）]）磁共振影像学 心脏计算机断层扫描放射性核素显像冠状动脉造影术（三）处理（三）处理/治疗治疗1、心肺复苏 2、自动体外电除颤3、导致心脏骤停的病因及诱发因素（电解质紊乱、机械因素、血容量不足）的处理4、直流电心脏复律 5、经静脉置管 6、药物治疗 抗心律失常药（如胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、索他洛尔、奎尼丁、美西律）异丙肾上腺素钙通道阻滞剂 钾及镁盐 抗地高辛抗体 7、临时和永久起搏 8、超速起搏 9、脊髓调节10、左心去交感神经 11、冠状动脉血运重建 12、植入植入型心律转复除颤器（ICD）13、ICD 的辅助治疗（导管消融、外科切除、药物治疗）14、生活方式的改变15、合并情况的处理 16、与特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死 运动员性别和怀孕2老年患者儿科患者 植入 ICDs 的患者 药物导致的心律失常（四）需要考虑的主要临床预后（四）需要考虑的主要临床预后康复和窦性心律的维持 异位病灶的成功消融 血液动力学功能生活质量 治疗的不良反应(如抗心律失常药物的毒性) 心脏骤停的预防 心脏骤停的成功复苏 死亡率二、室性心律失常和心源性猝死的分类二、室性心律失常和心源性猝死的分类表表 1 室性心律失常的分类室性心律失常的分类以临床表现分类以临床表现分类血液动力学稳定无症状缺乏心律失常导致的症状症状轻微（如心悸）患者可诉在胸部、咽部、颈部有下面描述的悸动感觉：象敲打、奔跑的心跳感觉心跳引起的不舒服感觉感觉心跳有跳跃或停顿血液动力学不稳定晕厥前兆患者主诉有下列描写的晕厥前兆：眩晕头晕昏倒“灰色眩晕”晕厥突然意识丧失伴有因感觉缺失导致的不能维持体位，患者自诉或目击者代认患者意识和体位自然恢复。
患者也可于仰卧位时出现晕厥心源性猝死由于循环意外停止而导致的突然死亡，通常是由症状开始 1 小时内的心律失常导致的心脏骤停由于循环意外停止而导致的突然死亡，通常是由症状开始 1 小时内的心律失常导致的，但是医疗干预可逆转该事件（例如除颤）以心电图分类以心电图分类非持续性 VT持续三个或更多个心跳，在 30 秒内自动停止VT 是由心室以大于 100 次/分（周长小于 600ms）的频率发出的连续三个或更多个波群的心律失常单形性单一形态 QRS 波群的非持续性室速多形性周长在 600 至 180ms 之间变动的多种形态的非持续性室速持续性 VTVT 持续大于 30s 和/或因血液动力学恶化而需要在 30s 内中止单形性稳定的 QRS 波群单形性持续性 VT多形性稳定的 QRS 波群周长在 600～180ms 之间呈周期变化的或多形性的持续性 VT束支折返性 VT由于希-浦系统折返导致的 VT，通常伴有 LBBB；常发生于心肌病时双向性 VT肢导 QRS 波群的电轴随心跳呈上与下交替改变尖端扭转性 VTVT 与长 QT 或 QTc 有关，发作时心电图以 QRS 波群的波峰围绕等电位线扭转为特征3“典型的”由“长-短-长”配对间期始动短的配对变异由正常-短配对间期始动心室扑动规则的室性心律失常（周长变化小于 30ms） ，心率大约为 300bpm（周长－200ms）伴单形性的 QRS 波群；在连续的 QRS 波群间没有等电位线心室颤动快速、通常快于 300bpm/200ms（周长小于 180ms） ，显著不规则的心室率，伴 QRS波群的周长、形态和振幅显著变化以疾病种类进行分类以疾病种类进行分类慢性冠状动脉心脏病心力衰竭先天性心脏病神经性机能紊乱结构正常的心脏婴儿猝死综合征心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病致心律失常性右室心肌病注：bpm＝每分钟心跳次数；LBBB＝左束支传导阻滞；ms＝毫秒；s＝秒； VT＝室性心动过速。
三、室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现三、室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现正常人或心脏病患者均可发生室性心律失常心脏病的临床表现、严重性和类型有很大的重叠性（见下表2“室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现” ） 例如，稳定的和耐受良好的室速（VT）可发生于患有陈旧心肌梗死和心室功能障碍的患者中临床预后以及治疗除了根据临床表现，还应根据症状负荷以及潜在心脏病的严重性进行个体化干预表表 2 室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现● 患者没有症状，伴或不伴心电图异常● 患者具有可能由室性心律失常导致的症状●心悸●呼吸困难●胸痛●晕厥或晕厥先兆● 室性心动过速，血液动力学稳定● 室性心动过速，血液动力学不稳定● 心脏骤停● 心室停顿（窦性停搏，房室性传导阻滞）● 室性心动过速● 心室颤动● 无脉性电活动静息心电图静息心电图I 类所有评估室性心律失常的患者都应作静息 12 导联心电图（ECG） （证据水平：A）运动试验运动试验I 类1、根据年龄、性别和症状判断具有中度或重度冠心病（CHD）可能性的室性心律失常成年患者推荐进行运动试验，以诱发缺血改变或室性心律失常。
（证据水平：B） *见表 4 中“ACC/AHA 2002 运动试验最新指南”CHD 的可能性的进一步解释 （See “Availability of Companion Documents“ field in this summary）2、在已知或怀疑运动导致的室性心律失常，包括儿茶酚胺依赖性 VT 的患者中，无论年龄多大，运动试验均可诱发心律失常，达到诊断目的，并能明确患者对心动过速的反应 （证据水平：B）4Ⅱ类运动试验在评估已知运动导致的室性心律失常患者对药物或消融治疗的反应中是有效的 （证据水平：B）Ⅱb 类1、室性心律失常患者和根据年龄、性别和症状判断具有低度 CHD 可能性的室性心律失常患者，运动试验可能有益 （证据水平：C）*见表 4 中“ACC/AHA 2002 运动试验最新指南”CHD 可能性的进一步解释 （See “Availability of Companion Documents“ field in this summary）2、在中年或老年没有其他 CHD 证据的患者中，运动试验可能对孤立性室性早搏（PVCs）的检测有益 （证据水平：C）Ⅲ类见表 1 中“ACC/AHA 2002 运动试验最新指南”禁忌症。
（证据水平：B） （See “Availability of Companion Documents“ field in this summary）动态心电图动态心电图I 类1、当需要通过检测心律失常、QT 间期改变、T 波电交替（TWA）或 ST 段改变而进行明确诊断、评价危险性或判断疗效时，推荐进行动态心电图（ECG）检查 （证据水平：A）2、为了证明患者偶发症状是否由一过性心律失常导致，应进行事件监测 （证据水平：B）3、怀疑与心律失常有关的偶发症状，如晕厥，当症状－心律的相关性不能通过传统的诊断技术而建立的患者，植入型事件记录仪可能有助于诊断 （证据水平：B）心电图技术和测量心电图技术和测量Ⅱa 类对室性心律失常患者或有发生致命性室性心律失常危险的患者，应用时间加权平均值提高诊断和危险分层的准确性是合理的 （证据水平：A）Ⅱb 类对室性心律失常患者或有发生致命性室性心律失常危险的患者，ECG 技术，例如信号平均 ECG（SAECG） 、心率变异性（HRV） 、压力反射敏感性、心律震荡等检查可能提高诊断和危险分层的准确性 （证据水平：B）左室功能及影像学检查左室功能及影像学检查I 类1、建议对怀疑有器质性心脏病的室性心律失常患者进行超声心动图检查。
（证据水平：B）2、建议对有发展至严重室性心律失常或心源性猝死（SCD）的高危亚组患者进行超声心动图检查，如扩张性、肥厚性或右室（RV）心肌病、急性心肌梗死（AMI）的存活者，或与 SCD 相关的遗传性疾病患者的亲属 （证据水平：B）3、根据年龄、性别和症状判断具有中度 CHD 可能性的室性心律失常患者推荐进行结合影像学（超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）]）的运动试验检查，以检测无症状性心肌缺血的存在，在这些患者中，由于情况的存在，心电图的诊断不可靠，如地高辛的应用、左室肥厚（LVH） 、休息时 ST 段压低大于1mm、Wolff-Parkinson-White（WPW）综合征或左束支传导阻滞（LBBB）等 （证据水平：B）4、根据年龄、性别和症状判断具有中度 CHD 可能性、并且不能进行症状限制性运动试验的室性心律失常患者推荐进行药物负荷试验结合影像学（超声心动图或核素显像 SPECT）检查，以检测无症状性心肌缺血的存在 （证据水平：B）Ⅱa 类1、当超声心动图无法对室性心律失常患者的左、右心室功能或结构变化进行准确评估时，磁共振（MRI） ，心脏 CT，或放射性核素血管造影可提供帮助。
（证据级别：B）2、对于致命性室性心律失常患者或心源性猝死的幸存者，如通过年龄、临床症状及性别判断有中度或高度冠心病可能，冠状动脉造影可有助于诊断或排除明显的冠状动脉阻塞性冠心病 （证据级别：C）3、左心室影像学对进行双心室起搏的患者有帮助 （证据级别：C）电生理（电生理（EP）检查）检查电生理检查在冠心病患者中的应用电生理检查在冠心病患者中的应用5I 类1、EP 检查推荐用于陈旧心肌梗死、并伴有提示为室性快速心律失常的临床症状的患者的诊断性评价 （证据级别：B）2、EP 检查推荐用于冠心病患者指导和评价 VT 消融的疗效 （证据级别：B）3、EP 检查可用于冠心病伴机制不明的宽 QRS 波心动过速患者的诊断性评价 （证据级别：C）Ⅱa 类EP 检查用于陈旧性心肌梗死伴非持续性室性心动过速（NSVT） ，且左室射血分数等于或低于 40%的患者进行危险分层是合理的 （证据级别：B）电生理检查在晕厥患者的应用电生理检查在晕厥患者的应用I 类EP 检查推荐用于原因不明的晕厥伴左心室功能受损或伴器质性心脏病的患者 （证据级别：B）Ⅱa 类EP 检查可用于怀疑为缓慢或快速心律失常所致的晕厥，但非侵入性诊断手段无法得出确切结论的患者。
（证据级别：B）四、消融四、消融I 类1、消融治疗适用于具有低 SCD 风险的持续性单形性 VT，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者 （证据级别：C）2、消融治疗适用于束支折返性 VT （证据级别：C）3、消融治疗可做为 ICD 植入后因频发持续性 VT 而发生电击，但无法通过参数程控或药物治疗控制，或不愿接受长期药物治疗的患者的辅助治疗手段 （证据级别：C）4、消融治疗适用于 WPW 综合征且曾因心房颤动通过旁路快速前传诱发心室颤动而发生心脏骤停、心肺复苏的患者 （证据级别：B）Ⅱa 类1、消融治疗可用于具有低 SCD 风险的症状性非持续性单形性 VT，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者 （证据级别：C）2、消融治疗可用于具有低 SCD 风险的频发症状性单形性室性早搏，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者 （证据级别：C）3、消融治疗可用于旁路不应期长度小于 240 毫秒的症状性 WPW 患者 （证据级别：B）Ⅱb 类1、对总是由相同形态的室性早搏诱发的室性心律失常风暴患者，可以考虑对浦肯野纤维电位进行消融 （证据级别：C）2、对频发。