XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药） 受试者缩写 □□□□ 药 物 编 号： □□□ 试验中心编号： □ 试验开始日期 年 月 日填 表 说 明1． 请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认2． 受试者按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写3． 在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×” ；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”4． 每项填写容务必准确，不得随便涂改，如发现填写容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确容，并注名修改者及日期不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录5． 不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本6． 知情同意书一般为患者签名如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名试验观察流程图项目入组前（天）用药时间（天）停药后（天）-6 ~ -101234567 1~7知情同意书×入选标准×排除标准×病 史×体格检查×生活质量调查××实验室检查××用药及记录×××××××生命体征××××××××观察镇痛效果×××××××观察不良反应×××××××入组筛选表1．受试者应为： ¨ 年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽） ¨ 性别不限 ¨ 预计生存期2个月以上的住院患者 ¨ 疼痛强度为中到重度 ，评分≥4 ¨ 并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1） 入选前1周曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2） 入选前1周曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2¨ 非放疗期或疼痛部位为非照射部位¨ 间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用¨ 该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准： ¨ 本研究开始前4周曾参加过其他临床试验 ¨ 正在服用或本试验开始前2周曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)¨ 24小时用过XX类镇痛药，或5日用过XXX¨ 癌痛骨转移患者，近4周接受同位素放疗或/和双磷酸盐类药物治疗¨ 呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧 ¨ 胆道疾病 ¨ 心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）¨ 血压高于正常值¨ 血液系统疾病¨ 肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)¨ 脑部疾病，判定能力异常 ¨ XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药¨ 药物及∕或酒精滥用 ¨ 孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病 历 简 况1.1检查日期： 年 月 日 .2受试者病历号： 2.1出生日期： 年 月 .2性 别：□1.男 □2.女 .3临床诊断： 分期1. T□ 2. N□ 3. M□ .4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期 □2.化疗间歇期 □3.中医药 □4.手术 □5.无 □6.其他（请注明） .50疼痛强度 : □1.轻(评分 ) □2.中(评分 ) □3.重(评分 ) .51疼痛性质: □1.急性疼痛 □2.慢性持续性疼痛 □3.间歇性(规律或无规律) □4.持续性痛伴一过性加剧 □5.其他 .52疼痛主要部位：□1.头面部 □2.颈部 □3.四肢 □4.胸背部□5.腹部 □6.骨关节 □7.会阴 □8.其他（请注明） .53疼痛能否自行缓解：□1.能 □2.有时能 □3.不能 .60入选前接受的镇痛治疗：□1.无 □2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂 □3. 缓控释吗啡、多瑞吉 □4. 自控泵 □5. 可待因及其复方制剂 □6. 曲马多 □7. 解热镇痛药 □8. 其他 如有，请回答： .61药品名称 用药剂量： .62用药方式：□1.口服 □2.静注 □3.肌注 □4.其他 .63用药时间：□1.近四周 □2.近三天 □3.其他 .64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述： 3.0既往史 .1药物过敏史 □1.无 □2.有 .2脑部疾患 □1.无 □2.有 .3心脏疾患 □1.无 □2.有 .4哮喘 □1.无 □2.有 .5胆道疾患 □1.无 □2.有 .6习惯性便秘 □1.无 □2.有 .7肾脏疾患 □1.无 □2.有 .8糖尿病 □1.无 □2.有 如有，请描述：1. 2. 4.0体格检查 .1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分 4.SBP mmHg 5.DBP mmHg 6.身高 cm 7.体重 Kg .2皮肤粘膜 □ 1.无 □2.苍白 □3.黄染 □4.紫绀 □5.皮疹 .3浅表淋巴结 □ 1. 无肿大 □2.有肿大 .4双侧瞳孔 □ 1.等大等圆 □2.不等大 □3.不等圆 .50呼吸节律 .51肺部罗音 □1.规则 □2.不规则 □1.无 □2.有 .60心律 .61心脏各瓣膜区杂音 □1.齐 □2.不齐 □1.无 □2.有 .70腹部 .71腹部压痛 □1.软 □2.硬 □1.无 □2.有 .72腹部包块 .73 移动性浊音 □1.无 □2.有. □1.无 □2.有 .74肝区叩痛 .75肝脏肿大 □1.无 □2.有 □1.无 □2.有 .76脾脏肿大 .77肾区叩痛 □1.无 □2.有 □1.无 □2.有 .80生理反射 □1.存在 □2.部分存在 □3.不存在 .81病理反射 □1.未引出 □2.有引出 5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）症状名称有（入组时）无（入组时）症状出现时间恶心、呕吐□□ / / /(年/ 月/ 日)便秘□□ / / /(年/ 月/ 日)排尿困难□□ / / /(年/ 月/ 日)嗜睡□□ / / /(年/ 月/ 日)眩晕□□ / / /(年/ 月/ 日)呼吸困难□□ / / /(年/ 月/ 日)胆绞痛□□ / / /(年/ 月/ 日)头痛□□ / / /(年/ 月/ 日)腹痛□□ 。