肿瘤急症之——上腔静脉综合症 上腔静脉综合症（superior vena cava syndrome,SVCS） n n是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉不同程度的狭窄或闭塞，从而导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或完全受阻，所引起的临床症候群 n n William Standford根据上腔静脉狭窄程度将SVCS分为四型：n nI I型：上腔静脉部分梗阻（型：上腔静脉部分梗阻（﹤﹤90%90%），伴奇静脉），伴奇静脉与右心房通路开放与右心房通路开放IIII型：上腔静脉几乎完全梗阻（型：上腔静脉几乎完全梗阻（﹥﹥90%90%），伴奇），伴奇静脉的顺行方向向右心房流注静脉的顺行方向向右心房流注IIIIII型：上腔静脉几乎完全梗阻（型：上腔静脉几乎完全梗阻（﹥﹥90%90%），伴奇），伴奇静脉血逆流静脉血逆流IVIV型：上腔静脉完全梗阻，伴一支或多支大的腔型：上腔静脉完全梗阻，伴一支或多支大的腔静脉属支（包括奇静脉系统）阻塞静脉属支（包括奇静脉系统）阻塞 周清华教授根据肺癌侵及上腔静脉的部位不同将其分为五型：n nI型（奇静脉弓上型）：肺癌侵犯奇静脉弓平面以上的上腔静脉，表现为上半身明显水肿和上半身浅静脉明显扩张。
上腔静脉系统血流通过：①肩背部静脉→椎静脉丛→后肋间静脉→奇静脉→上腔静脉→右心房；②胸廊内、心包膈静脉、胸外侧及胸腹壁静脉→下腔静脉→右心房回心 n nII型（奇静脉弓型）：肺癌侵犯奇静脉弓段上腔静脉，表现为上半身明显水肿、上半身浅静脉明显扩张上腔静脉血流经：①肩背部静脉→椎静脉丛→后肋间静脉→半奇静脉→下腔静脉→右心房；②经胸廊内及心包膈静脉→下腔静脉→右心房；③经胸外侧及胸腹壁静脉→下腔静脉→右心房回心. n nIII型（奇静脉弓下型）：肺癌侵犯奇静脉弓平面以下上腔静脉，临床上上半身水肿、上半身浅静脉扩张均不如弓上型和弓型明显此型上腔静脉血流经：①上腔静脉→奇静脉→后肋间静脉→半奇静脉→下腔静脉→右心房；②部分血流可经胸廓内及心包膈静脉，以及胸外侧及胸腹壁静脉→下腔静脉→右心房回心 n nIV型（混合型）：此型有3种亚型，即①奇静脉弓上型 奇静脉弓型，其临床表现和上腔静脉血液经侧支循环回流情况同奇静脉弓上型；②奇静脉弓下型 奇静脉弓型，临床表现和上腔静脉血液侧支循环回流途径同奇静脉弓型；③全上腔静脉受累型，临床表现和上腔静脉血液侧支循环回流途径同奇静脉弓上型 n nV型（上腔静脉癌栓型）：此型的特点是肺癌先侵及上腔静脉壁，然后穿过上腔静脉壁全层进入上腔静脉腔内，在上腔静脉腔内形成癌栓。
癌栓沿血液方向不断延伸，并不断长大，癌栓增大后可造成上腔静脉腔的完全阻塞，少数癌栓可延伸进入右心房腔内 一、上腔静脉的解剖特点 n n由左右头臂干汇合形成收纳头、颈、上肢、胸壁的静脉血重要属支： 奇静脉n n长6~8cm，管壁较薄，内部血流压力低n n被多组淋巴结所包绕前方是胸腺、、肺和胸膜；后面是气管和迷走神经；左为升主动脉和主动脉弓；右为膈神经和心包膈动静脉n n 二、病因n n恶性疾病：： 癌瘤直接浸润和压迫所致的癌瘤直接浸润和压迫所致的SVCSSVCS占占90%90%以上n n支支气气管管肺肺癌癌（（尤尤其其是是小小细细胞胞肺肺癌癌））：：发发生生率率3%—15%3%—15%，占，占70%—85%70%—85%（（46%46%））n n恶性淋巴瘤：发生率恶性淋巴瘤：发生率2%—8%2%—8%，占，占10%—15%10%—15%n n胸胸内内转转移移肿肿瘤瘤（（多多为为原原发发于于乳乳房房和和睾睾丸丸的的肿肿瘤瘤））：：占占3%—7%3%—7% 非恶性疾病 n n胸胸骨骨后后甲甲状状腺腺腺腺瘤瘤、、胸胸腺腺瘤瘤及及支支气气管管囊囊肿肿和和结结节节病病n n慢性纤维性纵隔炎慢性纤维性纵隔炎n n组织胞浆菌病（国外）组织胞浆菌病（国外）n n结核病（国内）结核病（国内）n n放疗后继发放疗后继发n n血栓性静脉炎血栓性静脉炎 n n心心内内起起搏搏器器, ,深深静静脉脉高高营营养养及及化化疗疗用用的的静静脉脉导导管管, ,中心静脉导管等中心静脉导管等n n主动脉瘤压迫主动脉瘤压迫n n心包炎（心包炎（5050年代前多见年代前多见, ,主要为梅毒性）等主要为梅毒性）等 三、临床表现（五大症状和体征）n n进行性呼吸困难n n头痛n n颜面及上肢水肿n n浅表皮下侧枝循环形成n n颈静脉怒张 少见的表现 咽下困难咽下困难声音嘶哑声音嘶哑 乳糜胸乳糜胸晕厥或猝死晕厥或猝死 309例SVCS患者的症状与体征临床表现 例数 百分率%呼吸困难 254 82.2胸痛 162 52.4发热 102 33.0脸部浮肿 89 28.8声嘶 65 21.0上肢水肿 24 7.8吞咽困难 16 5.2颈静脉怒胀 181 58.6胸壁静脉曲张 153 49.5颜面青紫 43 13.9Horner综合症 7 2.3孙燕等.1996年 n n上上、、下下肢肢静静脉脉压压测测量量：：上上肢肢常常可可达达1.6Kpa1.6Kpa（（正正中静脉为中静脉为0.49—1.47Kpa0.49—1.47Kpa），），下肢正常。
下肢正常n n上上腔腔静静脉脉造造影影------了了解解阻阻塞塞部部位位及及其其分分支支受受累累的的程度和侧支循环情况等程度和侧支循环情况等n n胸胸片片、、CTCT或或MRIMRI：：上上纵纵隔隔（（右右侧侧占占75%75%））肿肿块块，，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）n n放射性核素血管造影放射性核素血管造影n n内镜：纤支镜、纵隔镜内镜：纤支镜、纵隔镜n n细细胞胞学学或或病病理理学学检检查查：：手手术术活活检检（（锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结、、剖剖胸胸探探查查）），，痰痰、、支支气气管管镜镜冲冲刷刷物物、、胸胸水水等等细细胞胞学检查学检查四、辅助检查 五、治疗 根据SVCS的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善SVCS的症状，而且尽可能治愈原发肿瘤 治疗需考虑的几个重要因素：病人的机能状况、SVCS的病因或病理类型、原发肿瘤的分期 一般处理n n1 1、、半半坐坐卧卧位位或或高高枕枕卧卧位位、、吸吸氧氧，，能能减减少少心心输输出出量量和静脉压力和静脉压力n n2 2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，适当利尿剂、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，适当利尿剂n n3 3、抗凝：低分子肝素、华法林、抗凝：低分子肝素、华法林n n4 4、、糖糖皮皮质质激激素素：：大大剂剂量量，，一一般般3~73~7天天，，能能暂暂时时减减轻轻呼呼吸吸困困难难，，缓缓解解与与肿肿瘤瘤坏坏死死和和放放疗疗有有关关的的水水肿肿和和炎炎症症反反应应，，进进而而改改善善阻阻塞塞情情况况，，且且对对SCLCSCLC和和淋巴瘤有协同治疗作用淋巴瘤有协同治疗作用n n5 5、使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难、使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适而而致的焦虑与不适 放射治疗 n n短时间、大剂量n n一般开始用大剂量2—4次，每次3—4GY，后改为1.5—2GY/日，总量30—40GY。
n n放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变n n50%患者在2周内有所改善 化学治疗 恶性淋巴溜，肺小细胞未分化癌和生殖细胞肿瘤，注意首程化疗剂量要大 手术治疗n n良性 肿瘤n n良性病变引起，内科治疗无效n n恶性肿瘤引起，估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除n n尽可能改善生存质量和延长生存期，力求根治 介入治疗 护理要点 n n1、体位n n2、氧疗n n3、测血压n n4、输液n n5、观察、监测及护理指导 预后 n n取决于原发病变的性质、侧支循环的建立情况和治疗效果。