北京市生育保险申领待遇职工登记表（生表一）组织机构代码:单位名称:申领生育津贴次序号:姓名（女方）公民身份号码电脑序号性别民族出生日期参加工作时间缴费人员类别本人生育当月的缴费 工资基数邮政编码居住或通讯地址生育/引流产日期生育类别本次生育胎儿数终止妊娠前的 怀孕周数产假终止原因产假终止日期产假天数生育津贴（元）是否为晚育享受晚育奖励津贴 人员的姓名享受晚育奖励津贴人 员的公民身份号码享受晚育奖励津贴人员 的缴费工资基数晚育假天数晚育奖励津贴（元）产假总天数生育津贴合计（元）单位负责人:填报人:联系:填报日期： 年 月 日填表说明：1、 生育类别：（1）正常产（2）难产（3）弓I、流产；2、 产假终止原因：（1）正常到期（2）退休（3）死亡（4）其他；3、 符合享受晚育奖励津贴条件的，参保职工应在此表的右下角选择享受对象，夫妻双方签字确认，并加盖男方所在单位的公章如果男方无单位， ’经办人’栏应有男方潜在，并在’男方所在单位’处注明本人无单位；4、 平衡关系：①生育津贴=本人生育当月的缴费工资基数 /30天（保留两位小数） *产假天数；②晚育奖励津贴 =享受晚育奖励津贴人员的缴费工资基数；③产假 总天数=产假天数+晚育假天数；④生育津贴合计 =生育津贴+晚育奖励津贴；5、 申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写；6、 此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。
女方（是 否）参加生育保险，男方（是 否）参加生育保险晚育奖励津贴享受人：女方 男方女方签字：男方所在单位（盖章）年 月 日男方签字：经办人：年 月 日年 月 日。