俄罗斯社会保障体制改革评析俄罗斯社会保障体制改革评析 以医疗保障制度以医疗保障制度 从人类社会经济发展的历史来看， 社会保障制度的建立、 形成和发展， 是先进生产力发展的客观要求，标志着人类社会的进步如果说社会 保障制度在战前的初步发展更多的是西方各国政府出于政治目的、 为 了缓和资本主义社会所固有的社会矛盾的话，那么，战后社会保障制 度的飞速发展则应归功于系统的理论指导 如建立在新自由主义经济 思想 （德国的弗莱堡新自由主义） 基础之上的德国社会市场经济理论， 法国的经济计划理论，瑞典的“民主社会主义”理论，日本的政府干 预的混合经济思想等然而，对社会保障制度的发展影响最大的却是 凯恩斯和庇古两人的理论 社会保障制度是社会经济运行的 “安全网” 和“减震器” ，是减少市场经济波动的内在“稳定器” 社会保障制度 的特征是保证性、社会性、公平性、激励性、互济性、货币性和储存 性构成发达市场经济主要内容的社会保障体系的有关制度和措施， 是人类社会创造的共同文明，很有必要相互学习和相互借鉴 对原苏联的社会保障制度进行市场化改革是俄罗斯市场经济体制转 轨的重要内容 原苏联的社会保障制度是在高度集中的计划经济体制 下形成并发展起来的，其内容包括老残恤金制度、医疗保健制度、社 会补助费制度、老残福利院（养老院）。
这是一种由国家统一筹措资 金并实行高度集中管理的、 广大劳动者不作任何缴纳而普遍享受社会 保护的社会福利制度就模式分类而言，它属于以现收现付作为其财 务机制的受益基准制这种社会保障制度，与该体制下比较单一的所 有制结构、 高度国家化的社会福利制度和平均主义的收入分配制度是 相适应的在原苏联的社会主义现代化建设中起了积极的作用，如在 一定程度上提高了人民群众的福利水平，激发了劳动者的生产热情， 也促进了社会的稳定但是，由于领导层和理论界长期信守国家是全 民意志和利益的集中代表和体现， 居民的生存和发展理应由国家安排 和保障， 致使这种社会保障制度没有能够顺应科技革命的潮流得以调 整，反而随着经济的停滞和人口的老化长期保持僵化不变的状态原 苏联社会保障制度的缺陷和不足是非常明显的，具体表现在：老残恤 金制度超越经济发展水平；代际转移支付损害缴费者的积极性；社会 保障系统营运费用高，浪费严重；企业的不同社会保障负担导致企业 间的不平等竞争 苏联解体后， 以盖达尔为首的俄罗斯政府开始实施西方顾问指导下形 成的“休克疗法”改革方案，希望在最短的时间内建立起以私有制为 基础的自由市场经济体制作为经济体制改革的组成部分，社会保障 体制改革是保证改革进程中宏观经济稳定的重要条件。
由于俄罗斯选 择的是自由市场经济模式，而这种模式强调的是居民社会保障市场 化 因此， 俄罗斯的社会保障体制改革在模式上发生了根本性的变化， 即从原来的以现收现付为财务机制的受益基准制向以交款基准制作 为财务机制的基金积累制转变（注：中国社会科学院东欧中亚所的高 中毅研究员认为，俄罗斯社会保障模式的转换是“由普遍保障模式向 普遍保障与收入关联的混合模式过渡”笔者认为，两种表述方法说 明的是同一内容 如果说原来的社会保障模式强调社会保障的 “再 分配” 功能、 重视公平忽视效率的话， 新模式则弱化了社会保障的 “再 分配”功能，在重视效率的同时兼顾公平俄罗斯宪法明确规定，每 个公民都享有在年老、患病、致残、丧失劳动能力、失去赡养人以及 法律规定的其他情况下获得社会保障的权利不过，宪法规定的这些 权利与其所要求的义务是相适应的在新的模式下，俄罗斯社会保障 体制改革的基本方向是：(1)社会保障事业管理社会化；(2)社会保障 基金的筹集方式多元化；(3)社会保障基金指数化社会保障体制改 革涉及养老保险、 失业保险、 医疗保险、 社会救济和社会福利等领域 限于篇幅，本文仅对俄罗斯的医疗保障制度做分析，并通过分析这方 面的内容从整体上评析俄罗斯的社会保障体制改革。
一 医疗保障制度改革的主要内容 医疗保健是由国家立法强制实行的非赢利的社会事业 从社会保障的 角度看， 医疗保障通过建立政府或社会保险机构与医、 患三方的机制， 共同负担费用，合理确定享受条件和保险待遇，保证参加者都享有所 需医疗服务和经济补偿的权利从社会发展角度看，医疗保障最根本 的目的是提高人们的健康水平，最终提高劳动生产力，促进经济和社 会发展德国是世界上最早建立医疗保障制度的国家该制度在保障 劳动者的身体健康、稳定社会、发展经济等方面所产生的明显效果， 引起了欧美各国政府的高度重视，它们纷纷考虑和仿效，结果推动了 医疗保障制度在全球的普遍建立和不断完善从各国医疗资金的筹 集、使用和偿付方法等方面的差异性来看，医疗保障制度可分为四种 类型，即国家医疗保险型、社会医疗保险型、私营医疗保险型和储蓄 医疗保险型 众所周知， 原苏联是按照 “剩余原则” 对医疗保健事业实施预算拨款， 并以行政手段限制该领域市场关系发展的在这种情况下，提供医疗 保障服务的“生产者”接受医疗保健“消费者”的“灰色报酬”是非 常普遍的现象（如医院的“私人床位”）与此同时，由于医疗费用 严重匮乏，致使医疗机构基础条件差，医疗设备落后，医护人员缺乏 工作热情，责任心不强。
这严重影响了居民健康水平的提高在这种 背景下，全苏联盟医疗保障部的领导层出于本部门利益的考虑，于 1988 年开始了“实施新的医疗保健预算拨款模式（注：“新医疗保 健预算拨款模式”的详细内容参见：俄C.希什金：俄罗斯医疗 保健改革的变形，俄经济问题1995 年第 9 期一种 新的医疗保健经营机制）”试验，其主要目的是为了实现对医疗保健 的非集中管理，给医疗保健体系注入新的财政资源和刺激创新这次 试验因没有改变原来拨款制度的基本原则而未能取得成功 试验的失 败促使理论界许多专家深入思考根本改革医疗保健制度的必要性 而 苏联社会的危机、 对政治经济制度的全面否定和已经开始的解体趋势 使医疗保健“大家庭”的巨头们对改革的理解发生了根本的变化，那 就是实施“从预算拨款向医疗保险过渡”的根本改革他们认为，医 疗保险是最符合市场经济要求的医疗保健制度， 是能够为医疗机构创 造市场环境、改善医疗服务质量、提高资金使用效率的有效手段 1991 年 6 月，俄罗斯通过了俄罗斯联邦公民医疗保险法该法 为深化改革奠定了法律基础，提供了制度框架其基本原则是：1.强 制和自愿医疗保险缴费是医疗保健的主要资金来源；2.在职人员的强 制医疗保险缴费由企业承担， 而非在职人员和预算范围内的就业人员 的强制医疗保险费由预算拨款支付；3.在强制医疗保险范围内提供免 费医疗服务的数量和条件， 依据政府批准的强制医疗保险基本纲要和 当地权力机关通过的地方性纲要来执行；4.给居民提供医疗帮助的费 用由非国有的保险公司承担；5.除了强制医疗保险之外，还可以在企 业额外缴费和公民个人缴费的基础上实行自愿医疗保险。
从这些原则 来看， 俄罗斯医疗保健体制改革的目标是在维持国家医疗系统和鼓励 创建私人医疗系统的基础上，着重发展强调医疗保险制度其内容主 要包括： （一）成立医疗保险公司 医疗保险公司是俄罗斯医疗保障制度改革中出现的新生事物按照 1991 年通过的医疗保险法的有关规定，医疗保险公司是不受医疗保 健管理机关和医疗机构支配的独立经营主体 医疗保险公司履行承保 人的职能，负责为受保人支付医疗费企业和国家管理机关作为投保 人应当同保险公司订立为本单位本部门就业人员提供医疗保健服务 的合同与此相适应，保险公司也有权选择能为被保险人（企业的在 职人员和非在职人员和预算范围内的就业人员） 提供医疗保健服务的 医疗机构，并向医疗机构支付医疗费用医疗保险公司可代表受保人 的利益对医疗机构所提供的医疗服务质量进行检查和监督， 必要时对 医疗单位提出索赔和罚款制裁至 1995 年年底，全俄已建立了 536 家医疗保险公司，它们均持有国家保险业务监督局颁发的许可证 （二）设立强制医疗保险基金 为了配合强制医疗保险制度的实施，俄罗斯设立了强制医疗保险基 金按照有关法律规定，强制医疗保险基金由三部分组成：1.企业、 组织等投保单位缴纳的强制性医疗保险费， 费率为本单位工资基金总 额的 3.6%，其中 0.2%上缴联邦基金，3.4%上缴地方基金（注： 俄 盖达尔主编： 过渡时期经济学，莫斯科 1998 年版，第 665 页。
以 1994 年为例，该部分缴费占全国强制医疗保险基金的 60%以上 这部分基金主要用于支付企业和组织在职人员的强制医疗保险费；2. 国家的预算拨款以 1994 年为例，预算拨款在全国强制医疗保险基 金中所占的比重约为 30%这部分强制医疗保险基金主要用于儿童、 老残恤金额取者和预算范围内就业人员的医疗费用开支；3.从事个体 劳动和私人经济活动的公民缴纳的强制医疗保险费 以上三项缴费所 构成的强制医疗保险基金的绝大部分留归地方使用，只有很少部分 （约为 1%）归联邦支配 （三）建立强制医疗保险基金会 俄政府原计划在 1992-1993 年间完成向医疗保险制度的过渡然而强 制医疗保险制度在全国各地的推行一直拖延到 1994 年，其主要原因 是强制医疗保险制度的实施在一些地方受阻， 医疗保险公司发展缓慢 且不平衡为了进一步推动强制医疗保险制度改革，1993 年 4 月， 俄罗斯通过了关于建立联邦和地方强制医疗保险基金会的规定， 作为对医疗保健法的补充根据该规定，地方强制医疗保险基金会和 其分支机构被授权不仅可以同医疗保险公司签订医疗保险合同， 而且 自己也可以履行承保人的职能，并同医疗机构发生相互作用。
尤其要 说明的是， 强制医疗保险基金会在其业务活动中所产生的收入被免征 收入税，但保险公司却不享受这一优惠强制医疗保险基金会是独立 的国有非商业性金融信贷机构， 在其董事会的组成人员中包含有地方 行政机关、医疗协会、工会等部门的代表强制医疗保险基金会须向 地方行政机关和相应的权力机关汇报工作情况， 但在行政上并不隶属 于医疗保健管理机关 强制医疗保险基金会的建立， 意味着在医疗保健系统中出现了新的主 体该主体不仅履行给医疗保险公司拨款的职能，而且履行直接给医 疗机构拨款的职能 也就是说， 法律规定的医疗拨款模式是 “两级的” 首先将资金划入国家强制医疗保险基金会， 随后由国家强制医疗保险 基金会再划拨给能直接与医疗机构签订合同的非国有医疗保险公司 由此可见， 强制医疗保险基金会拥有监督和管理医疗保险公司和医疗 机构业务活动的权力另外，强制医疗保险基金会还保证国家实施在 强制医疗保险方面的社会政策，负责强制医疗保险基金的集中、分配 和使用如在医疗保健管理机关之外（注：在此所以说“在医疗保健 管理机关之外”，是因为俄罗斯从改革一开始就保留了医疗保健管理 机关 虽然俄联邦法律没有明确划分国家医疗保健管理机关和强制医 疗保险基金会之间的职能和授权，但有关资料显示，国家医疗保健管 理机关的职能是：1.履行监督职能；2.负责制定和实施诸多有针对性 的政府纲要。
这些目的性很强的纲要所涉及的对象不在强制医疗保险 系统提供的医疗服务之内可以说，强制医疗保险基金会的职能是对 医疗保健管理机关职能的一种补充提供资金发展医疗保健的物质 技术基础，培训医务人员；为专门的医疗机构（结核病防治所、精神 病院等）提供活动经费；实施全国性的保健预防计划，等等到 1994 年年初，俄罗斯共建立了 82 个地方强制医疗保险基金会和 900 多家 分支机构加入强制医疗保险系统的保险公司有 294 家1994 年是 正式在全国实行强制医疗保险的一年，改革达到了高潮到 1996 年 年底， 地方强制医疗保险基金会和其分支机构分别为88家和1160家， 加入强制医疗保险系统的保险公司有 538 家到 1998 年年底，除了 联邦强制医疗保险基金会之外，。