显微血管减压术治疗面肌痉挛(附80例报告)【摘要】目的探讨影响显微血管减压术治疗面 肌痉挛的手术效果的因素方法选取我院2006年1月〜 2011年12月采用显微血管减压术治疗HFS病例80例，现在 对患者的临床资料进行回顾性分析结果 全部病例经6个 月至8年随访，抽搐完全消失67例，减轻7例，手术无效2 例，无复发，总有效率为92.5%结论显微血管减压术是面 肌痉挛最有效的治疗方法，熟练的掌握显微外科技术及桥小 脑角区局部解剖知识、术中面神经根部的显露、正确识别责 任血管、减压棉片的大小及放置的位置等是影响手术效果重 要因素关键词】面肌痉挛；显微血管减压术；手术效果肌痉挛(hemifacial spasm, HFS)是神经外科常见病，国外流行病学调查其发病率为11/100万显微血管减 压术(microvascular decompression, MVD)经过半个世纪 的治疗经验总结，现已成为治疗HFS的首选方法，是目前公 认的唯一可以治愈本病的方法[l]o 2001年1月〜2011年12月，我们采用MVD治疗HFS病例80例，本文就我们的临床 治疗体会并复习近年文献资料，对影响MVD治疗HFS手术效 果的因素进行分析。
1.资料与方法一般资料：本组80例，男38例，女42例年龄27〜 71岁，平均49. 3岁左侧44例，右侧36例病史6个月〜 21年，平均5. 6年按Shorr[2]等制定的痉挛强度分级，0 级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动; 2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍；3级：痉挛 明显，有轻微功能障碍；4级：严重痉挛和功能障碍，如病 人因不能持续睁眼而无法看书，独自行走困难等2级7例, 3级55例，4级18例术前诊断依据患者典型的一侧面部 抽搐症状术前常规行头颅CT、MRI检查，排除表皮样囊肿 等继发致病因素手术方法 全身麻醉，取健侧卧位，身体向后倾斜10度, 头部下垂15度，并向健侧旋转10度，颈部稍前屈，使患侧 乳突位于最高位置取耳后下发际内0. 5cm,与发际平行竖 行切口，长4〜6cm,露骨转折处以下占2/3与乳突根部钻 骨孔并扩大，直径约2cm,其前界达乙状窦，如果乳突开放, 应用骨腊严密封堵T”状切开硬膜并牵开，手术显微镜 下缓慢释放桥小脑角池、枕大池脑脊液，首先显露舌咽、迷 走神经，并剪开神经根部的蛛网膜，用脑压板牵开小脑绒球, 助手向下适量旋转头部位置并向上调整手术显微镜光线，即 可良好显露面神经REZo探查确认责任血管后，充分剪开责 任血管与面听神经间蛛网膜并推移责任血管离开REZ,将适 当大小的Teflon棉团絮状放置在责任血管和脑干之间。
确 认面神经REZ充分减压及Teflon棉稳定后，用生理盐水冲 洗术区至清亮，严密缝合硬膜及切口逐层责任血管类型术中发现所有患者REZ均发现有动脉血 管呈祥状压迫面神经根部，均位于面神经根部后下方，未见 静脉责任血管责任血管中：小脑前下动脉37例（46.2%）, 小脑后下动脉27例（33.7%）,小脑前下动脉+小脑后下动脉 6例（7.5%）,小脑前下动脉+椎动脉4例（5%）,小脑后下动 脉+椎动脉6例（7.5%）,小脑前下动脉+小脑后下动脉+椎动 脉 1 例（1.2%）2 .结果出院前根据术后痉挛程度进行评分痊愈：手术后痉挛 即消失67例（83. 7%）；明显缓解：症状明显改善，痉挛程 度下降2级7例（8.7%）；无效：术前和术后症状缓解不明 显2例（2.5%）本组手术有效率92. 5%o术后随访6个月至 8年，没有出现复发病例术后出现听力障碍5例，面瘫11 例，耳鸣2例，声音嘶哑1例，脑脊液漏2例，无死亡和致 残病例发生并发症中，除听力下降2例外，余均逐渐缓解3.讨论HFS是神经外科常见病，一般指原发性或者继发性患者, 表现为一侧面神经支配的面部肌肉不自主、反复、阵发作性 抽搐发病时，病人半侧面肌强劲地阵发性抽搐，眼睑紧闭, 口角歪斜，时间从数秒到数分钟，可因疲劳、紧张加剧。
给 患者的视力、语言、工作带来严重的影响，使其生活质量下 降病情缓慢进展，一般不会自愈常见的治疗方法有按摩、 理疗和针灸、口服卡马西平类药物及肉毒素面部局部封闭 卡马西平具有影响肝肾、骨髓造血功能的副作用，并在治疗 过程中，逐渐失效肉毒素封闭只能起到短期效果，并发症 严重者可给病人带来面瘫这些方法均未针对病因治疗，疗 效不佳1962年Gardner [3]首先用血管减压术治疗HFS,并提出 了血管压迫病因学说，认为血管压迫是HFS的病因目前研 究结果表明[4] [5], HFS发病机理为CPA区面神经受责任血 管压迫发生脱髓鞘病变、传入与传出神经纤维之间冲动发生 短路导致HFS, MVD则通过垫开物将责任血管推离面神经根 部而达到治疗目的Ishikawa[6]通过电生理学的研究，提 出了中枢性学说，认为血管压迫造成面神经运动兴奋性异常 增高，正常的传入冲动，经神经核中继发为异常的传出冲动, 该理论能够解释部分病人延迟性治愈的现象1966年Jannetta[7]首创MVD,并于1982年报道了治疗 229例HFS的结果：术中发现98%有血管压迫，行MVD后仅 2.2%患者无效MVD因其其治疗HFS有良好的安全性、有效 性而迅速在临床得以推广，特别是随着显微镜技术的发展及 纤维器械的改进，MVD的临床有效率也在不断提高。
Kato[8] 回顾性分析应用MVD治疗HFS4865例患者结果：83. 7%治愈, 12.2%症状减轻，4. 1%无效袁越［9］总结采用MVD治疗1200 例HFS患者结果：经2〜10年随访，抽搐完全缓解88. 7%,减轻5.6%,有效率为94. 3%；手术无效2.6%本组手术有效 率为92. 5%, 2. 5%无效术后随访0.5-8年，没有出现复发 病例，与上述结果基本一致文献报道［101HFS的责任血管几乎总是位于面神经根出脑干区(root exit zoon, REZ)，多为迂曲、硬化的小脑前 下、后下动脉、椎动脉，血管祥对面神经根出脑干区造成的 搏动性刺激导致HFSo本组病例中术中均发现有明确的压迫 血管，主要为小脑前下动脉和小脑后下动脉，其中小脑前下 动脉37例(46. 2%),小脑后下动脉27例(33. 7%),未见静脉责任血管椎动脉均联合小脑前下、后下动脉构成责任血管 术前HFS的正确诊断和鉴别诊断是保证手术成功的前提HFS患者表现为起自一侧下眼睑的阵发性、不自 主抽动，逐渐发展为整个面部甚至颈阔肌的抽动神经系统 无其他阳性体征，典型临床症状是术前诊断的主要依据继 发性HFS少见，多有CPA胆脂瘤等良性病变引起。
术前需与 以下疾病鉴别：习惯性眼肌痉挛，面部痛性抽搐，癒症性眼 肌痉挛，局限性运动性癫痫、外伤等原因导致的面神经麻痹 后痉挛、舞蹈病级手足徐动症所伴发的面部抽动、运动神经 元病导致的面肌痉挛等术前均常规行头颅CT及MRI检查以排除继发性病因根据本组病例结合文献报道［11］,手术技巧如下：1.CPA结构复杂，MVD术者应有熟练的显微手术技巧和局部解剖知 识，MVD属功能神经外科范畴，应在改善患者症状的同时， 不应增加新的并发症2.手术前应取健侧向下侧卧位，将头 部下垂15度并向健侧旋转10度，颈部稍前屈，下颌距胸骨 约2横指，使患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置， 便于保持手术显微镜光轴与入路相一致并可减少颅内积气 身体向后倾斜10度，骨窗的前界尽量靠近乙状窦后缘，术 中适时向后旋转头位，间断牵拉，可减少因过度牵拉小脑半 球而引发的小脑出血、面神经张力过高而受到损伤3•由于 面神经REZ位于舌咽神经、迷走神经深面，故应首先剪开舌 咽神经、迷走神经表面蛛网膜，而不能开始即显露面、听神 经应缓慢释放脑脊液，并锐性剪开蛛网膜，避免因血管移 位导致责任血管的错误判断4. MVD手术疗效不佳的原因常 常是由于面神经显露未达根部、减压不到位。
手术成功关键 在于正确识别责任血管，并充分减压神经，减压范围不足可导致疗效不佳，而盲目扩大减压范围则可增加术后并发症风 险近年来，术中责任血管判断学术界一直存在争议，李世亭［12］报道，按照神经解剖学研究,神经脑池段从桥延沟至内耳门共分为I、II、III、IV区，面神经I、II、III、IV 区受到血管压迫均可导致HFS发生，MVD术中对面神经四区的全程探查与充分减压是保证手术有效的关键在本组病例 中我们发现责任血管多呈祥状从面神经REZ通过并造成压 迫，位于面神经远段、在桥池内与面神经接触或并行的血管 并非责任血管，面神经的减压范围局限于神经根出脑干区即 可，当REZ有多根血管存在时，责任血管常位于血管丛的深 面，术中如能发现面神经根部压迹有助于判断责任血管，从 而大大提高了术后完全缓解率本组病例中仅将REZ责任血 管减压后，均取得良好的效果5.应将Teflon棉撕成团絮 状以增加稳定性将责任血管向颅底方向推开，使其远离面 神经REZ, Teflon棉应放置在责任血管与脑干之间，避免放 置于血管神经之间，形成新的压迫，导致影响减压效果6. 当责任血管有粗大的椎动脉时，因血管张力较高，仅靠推移 不能达到理想的减压效果，此时将Teflon棉做成带状绕过 血管，再用耳脑胶固定于颅底硬膜上，即可使面神经根部减压。
责任动脉悬吊法是对传统MVD术的有益补充和改良，值 得进一步完善和推广MVD手术常见并发症有听力下降、瘫、小脑出血、脑脊液漏等其中主要是听力下降及面瘫，产生原因主要是机 械性刺激及影响面听神经的滋养动脉［13］ o术中操作时避免 脑压板过长时间、过重牵拉、避免器械直接触及面听神经， 应间歇性牵拉，并注意脑压板的牵拉方向应与脑神经长轴方 向垂直，以避免对脑神经的纵向牵拉［14］；严格保护责任血 管与神经与脑干之间小穿支动脉；术中若乳突开放，应严格 封堵严密，逐层关闭切口，能有效地减少脑脊液漏并发症的 发生MVD为非破坏性手术，治疗HFS既可消除痉挛症状，又 能完好保留面神经的功能，是一种良好的治疗方法，随着神 经解剖学和显微神经外科技术不断发展和完善，电生理监测 技术的应用，治愈率会更加提高，复发及并发症会逐渐减少参考文献：Nagahiro S. Pathophysiology and surgical treatment of hemifacial spasm. No Shinkei Geka, 1998, 26 (2)： 101-111.Shorr N, Seiff SR, Kopelman J. The use of botulinum toxin in blepharospasm[J]・Am J Ophthalmol, 1985, 15, 99 (5)： 542-546.Gardner WJ. Sava GA. Hemifacial spasm : Areversible pathophysisologic state・ J Neurosurg 1962, 19： 240-247.Tan NC, Chan LL, Tan EK. Hemifacial spasm and involuntary facial movements [J] J Med, 2002； 95：493-500.McLaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, et al. Microvascular decompression of cranial nerves :lessons learned after 4400 operations[J] J Neurosurg, 1999； 90 (1)： 1-8.Ishikawa M, Nakanishi T, Takami。