戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx编号： 填表日期： 年 月 日一、个人资料1、姓名：性别： ⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：电 话：4、文化程度：⑴小学⑵初中邮编：：⑶高中或中专⑷大专 ⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：7、婚姻： ⑴未婚年⑵已婚月⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄： 岁 吸烟年限： 年2、每月吸烟花费约： 元3、吸烟种类： ⑴卷烟 ⑵雪茄烟 ⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴ 卷烟支 / 日 ⑵雪茄烟 支 / 日⑶烟叶或烟丝 两/ 日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？⑴≤ 5 分钟 ⑵6～30 分钟 ⑶31～60 分钟 ⑷＞ 60 分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？⑴困难 ⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？⑴早晨第一支 ⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？⑴是 ⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗？ ⑴是 ⑵否10、您吸几次吸完一支烟？ ⑴5 次以下 ⑵5～10 次⑶10～20 次 ⑷20 次以上11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳 ⑵烦闷 ⑶思考、写作、读书 ⑷见他人吸烟 ⑸开会 ⑹饭后 ⑺看电视 ⑻无聊 ⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗？⑴知道 ⑵不知道（转 24 题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？ ⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病 ⑶肺癌 ⑷周围血管病 ⑸脑血管疾病 ⑹食管癌 ⑺胃癌 ⑻肾癌 ⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗？ ⑴知道 ⑵不知道15、您戒过烟吗？ ⑴戒过 ⑵没戒过（转 30 题）16、您戒烟的次数： 次17、您最长一次的戒烟时间： 天、周、月18、您使用过的戒烟方法： ⑴凭毅力 ⑵尼古丁替代疗法 ⑶盐酸安非他酮 ⑷伐尼克兰 ⑸其它：19、你戒烟失败的原因： ⑴烟瘾作用 ⑵社交应酬 ⑶工作或学习繁忙 ⑷工作不顺利 ⑸逢年过节 ⑹家人不支持 ⑺生活中发生不愉快的事 ⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持 ⑵不支持 ⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持 ⑵不支持 ⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害 ⑵认识到吸烟是一种不文明的行为 ⑶生于 ⑷公共 / 工作场所禁止吸烟 ⑸家人要求 ⑹受朋友、同事影响 ⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足 ⑵一般 ⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间） ：三、查体结果：体重： 公斤 身高： ㎝ 血压： ㎜ Hg四、戒烟处方：医生签字： 日期： 年 月 日五、随访记要：1、第 1 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人： 日期： 年 月 日2、第 2 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人： 日期： 年 月 日3、第 3 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人： 日期： 年 月 日4、第 6 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人： 日期： 年 月 日。