欧阳地创编ASCO恶性胸膜间皮瘤临床实践指南2018时间：2021.03.04创作：欧阳地恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种预后不良的侵袭性肿 瘤，晚期不能手术切除的患者的中位总生存期约为12 个月鉴于这种恶性肿瘤的罕见性，目前几乎没有大 型的随机试验，对这个疾病的诊疗也缺乏指导意见 近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了关于治疗恶 性胸膜间皮瘤的临床实践指南，内容主要是恶性胸膜 间皮瘤的诊断，分期以及治疗的建议，包括化疗，手 术和放疗，于2018年1月18日在《临床肿瘤学杂 志》上发表本次临床实践指南主要解决五个重要的临床问题：（1） 准确诊断MPM的最佳方法是什么？（2） 在开始治疗之前，建议进行哪些初步评估？（3） MPM患者的一线和二线全身治疗方案是什么？（4） 手术治疗MPM有何作用？（5） 何时使用放射治疗？本文将重点对恶性胸膜间皮瘤的诊断，分期以及化 疗、放疗的主要建议进行阐述诊断准确诊断MPM的最佳方法是什么？包括：（a）胸腔 穿刺术（b）细针穿刺活检（c）胸腔镜活组织检查（d）开放性胸膜活检建议1.1 :当患者出现症状性胸腔积液时，临床医生 应进行初始胸腔穿刺术，并将细胞学检查结果作为可 能的胸膜间皮瘤初始评估（推荐类型：基于证据；证 据质量：中等；推荐强度：强）。
建议1.2：对于计划接受抗肿瘤治疗的患者，强烈建 议进行胸腔镜活检这将：（a）增强临床分期的准 确性；（b）可以进行组织学确诊；（c）能够更准确 地测定间皮瘤（上皮，肉瘤样，双相）的病理亚型；（d）活检组织可用于额外的研究（如分子分析）（推荐类型：基于证据;证据质量：高；推荐强度： 强）建议1.2.1:在进行胸腔镜活组织检查时，建议尽量 保证最小切口数目（2个或更少），理想情况下切口 应放置在随后明确切除的区域，以避免肿瘤植入胸壁（建议类型：以证据为基础；证据质量：高；推荐强 度：强）建议1.3 :在计划接受治疗的可疑间皮瘤患者中，如 果无法进行胸腔镜手术，应该进行胸膜活检鼓励尽 可能小的切口（建议一般为6厘米或更小）（推荐类 型：基于证据;证据质量：中等；推荐力度：中等） 建议1.4：对于不适应于胸腔镜活检或开放性胸膜活 检，无胸腔积液的患者，临床医师应对可接近的病灶 进行细针穿刺活检（推荐类型：以证据为基础；证据 质量：中级;推荐强度：强）建议2.0：胸水细胞学评估可以作为间皮瘤的初步筛 查试验，但不是一个足够敏感的诊断试验无论何时 需要明确的组织学诊断时，可通过胸腔镜或CT引导 的活检以明确诊断（推荐类型：基于证据；证据质 量：中等；推荐强度：强）。
建议3.0：免疫组织化学应作为组织学检查的补充， 使用预期间皮瘤阳性的选定标记（如calretinin,角 蛋白5/6和核WT1）以及间皮瘤中预期为阴性的标记（如 CEA, EPCAM, Claudin 4，TTF-1）这些标志 物应该可以作为其他标志物的补充，以解决特定情况 下的鉴别诊断（推荐类型：基于证据；证据质量：中 等；推荐强度：强）建议4.1 :间皮瘤应报告应明确为上皮性，肉瘤样或 双相性，因为这些亚型具有明确的预后意义（推荐类 型：基于证据;证据质量：高；推荐强度：强）建议4.2:对于有足够组织的手术，胸腔镜或开放性 胸膜活检中，可进行间皮瘤上皮与肉瘤样成分的进一 步分型和定量（推荐类型：非正式共识；推荐强度： 中等）建议5.0：此时正在评估的基于非肿瘤组织的生物标 记物不具有预测结果或监测肿瘤反应的敏感性或特异 性，因此不推荐（推荐类型：基于证据；证据质量： 中等；强度推荐度：中等）建议6.0：肿瘤基因组测序目前在间皮瘤的研究基础 上进行，并可能在不久的将来在临床应用，但目前不 推荐使用（推荐类型：以证据为基础；证据质量：中 等;推荐强度：中等）分期在开始治疗之前，建议进行哪些初步评估？ （a） CT（b）正电子发射断层扫描（PET） / CT （c）磁共振 成像（MRI）（d）纵隔镜检查（e）胸腔镜检查（f） 腹腔镜检查（g）支气管内超声检查。
建议1.1:对于间皮瘤患者推荐使用的胸部CT扫描和 上腹部静脉造影作为初始分期判断依据推荐类 型：以证据为基础；证据质量：中等；推荐强度： 强）建议1.2： FDG PET / CT通常用于间皮瘤患者的初始 分期检查在没有考虑进行明确的手术切除的患者中 可以省略（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推 荐强度：强）建议1.3：如果在胸部和上腹部CT或PET / CT上观 察到提示腹部转移性疾病的异常，则应考虑进行专门 的腹部（+/-盆腔）CT扫描，优选静脉或口服造影剂 对比（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强 度：强）建议1.4：可以通过MRI （最好具有IV对比度）进一 步评估肿瘤侵入膈肌，胸壁，纵隔和其他区域（推荐 类型：基于证据;证据质量：中等；推荐强度：中 等）建议1.5:对于正在考虑进行外科肿瘤细胞细胞减灭 术的患者，如果存在纵隔淋巴结，应考虑使用纵隔镜 和/或支气管内超声（推荐类型：基于证据；证据质 量：中等；推荐力度：强）建议1.6：如果在初次PET/ CT或胸部CT扫描中检测 到对侧胸膜异常，可采用对侧胸腔镜检查以排除对侧 疾病（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强 度：中等）。
建议1.7:对于影像学上腹腔内有可疑疾病且无其他 手术禁忌证的患者，强烈建议进行腹腔镜检查（推荐 类型：基于证据;证据质量：中等；推荐强度： 强）建议2.1：目前的AJCC / UICC分期仍然难以应用于 T和N两个部分的临床分期，因此在预测预后方面可 能不准确医生应该认识到，在临床I / II期患者 中，手术可能会出现升期（推荐类型：基于证据；证 据质量：高；推荐强度：强）建议3.1:间皮瘤测量的最佳方法需要放射科医师的 专业知识，根据修订的RECIST标准在间皮瘤中确定 CT的测量部位这种方法需要计算最多六个测量位点 的总和，垂直于胸壁或纵隔测量至少1厘米的厚度， 在三个CT断面的每一个上不超过两个位置，轴向间 隔至少1厘米（推荐类型：证据为基础；证据质量： 中级;推荐强度：强）建议3.2:通过CT扫描评估肿瘤体积可以增强临床分 期的判断，提供预后信息，但目前仅限于研究，因此 不推荐（推荐类型：基于证据;证据质量：中等；推荐 强度：强）建议3.3：建议根据根据RECIST标准连续CT扫描确 定肿瘤反应分类（推荐类型：基于证据；证据质量： 中等；推荐强度：强）化疗建议1.1 :建议间皮瘤患者应用化疗，因为它能改善 生存和生活质量（推荐类型：以证据为基础；证据质 量：中等；推荐强度：强）。
建议1.2:对于无症状上皮组织和最小胸膜疾病的非 手术患者，可在开始化疗前进行密切观察（推荐类 型：非正式共识；推荐强度：中等）建议1.3： PS评分为2的患者可单独提供单药化疗或 姑息治疗PSM3的患者应接受姑息治疗（推荐类 型：基于证据;证据质量：低；推荐力度：中等）建议2.1：对于间皮瘤患者推荐的一线化疗方案是培 美曲塞联合铂类也应该给患者提供参加临床试验的 选择（推荐类型：基于证据;证据质量：高；推荐强 度：强）建议3.1:将贝伐单抗加入基于培美曲塞的化疗可改 善部分患者的存活率，因此可用于无贝伐单抗禁忌证 的患者随机临床试验显示贝伐单抗联合顺铂/培美 曲塞有益；卡铂/培美曲塞加贝伐单抗的数据不足以提 供明确推荐（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推 荐强度：中等）建议3.2:贝伐珠单抗不推荐用于PS 2,严重心血管 合并症，不受控制的高血压，年龄〉75,存在出血或 凝血风险，或贝伐单抗其他禁忌症的患者（推荐类 型：基于证据;证据质量：中等；推荐强度：中 等）建议4.0：在不能耐受顺铂的患者中，可以使用卡铂 作为顺铂的替代品（推荐类型：基于证据；证据质 量：中等；推荐强度：强）。
建议5.1 :以培美曲塞为基础的二线治疗，可用于培 美曲塞一线化疗疾病扌空制时间持续6个月以上的胸膜 间皮瘤患者（推荐类型：基于证据；证据质量：低；推 荐强度：中等）建议5.2:鉴于二线化疗在间皮瘤患者中的活性非常 有限，建议参与临床试验（推荐类型：基于证据；证 据质量：中等；推荐强度：强）建议5.3：对于不能进行临床试验的患者，长春瑞滨 可作为二线治疗（推荐类型：基于证据；证据质量： 低;推荐力度：中等）建议6.1:无症状的上皮间皮瘤患者和非手术候选患 者的低肿瘤负荷患者，可在开始全身治疗前进行观察（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐力度：中 等）建议6.2： —线培美曲塞化疗应进行4至6个周期 对于疾病稳定或有反应的患者，推荐在此时休息一次（建议类型：基于证据;证据质量：低;推荐力度：中 等）建议6.3:没有足够的证据支持在间皮瘤患者中使用 培美曲塞维持治疗，因此不推荐（推荐类型：基于证 据;证据质量：低；推荐强度：强）放疗建议1.1： 一般不应提供预防性照射，以防止病灶复 发（建议类型：基于证据；证据质量：高；推荐力度： 中等）建议1.2 :建议对切除干细胞、组织病理学阳性的患 者提供辅助放疗（推荐类型：基于证据；证据质量： 中等;推荐强度：中等）。
建议2.1:放疗应作为缓解症状性疾病的有效治疗方 式（推荐类型：基于证据;证据质量：中等；推荐强 度：强）建议2.2：建议对间皮瘤患者给予其他疾病的标准治疗方案（8 GyX1分，4 GyX5分或3 GyXIO分）（推荐类型：基于证据;证据质量：中级;推荐强度： 强）建议3.0：放射治疗可能提供给局部无症状复发的患 者剂量分割取决于疾病的部位和范围，应由放射肿 瘤医师与患者协商确定（推荐类型：非正式共识；推 荐强度：中等）建议4.1：可以为接受非肺保护性减瘤手术（EPP）的 患者提供胸腔内辅助放射治疗，最好在具有这种间皮 瘤治疗经验的中心进行（推荐类型：基于证据；证据 质量：中等；推荐强度：强）建议4.2:胸腔新辅助放射治疗可能提供给进行非肺 保护性减瘤手术的患者这种潜在的毒性不确定，只 应在临床试验背景下，在经验丰富的中心进行（推荐 类型：基于证据;证据质量：中等；推荐强度：中 等）建议5.1:胸腔内辅助调强放射治疗可以推荐给进行 肺保留细胞减灭术（P / D或EPD）的患者这种潜 在的毒性不确定，只应在临床试验背景下，在经验丰 富的中心进行（推荐类型：基于证据；证据质量：中 等;推荐强度：中等）。
建议5.2：由于潜在的严重肺部毒性，新辅助放疗不 建议对肺保留减瘤术患者应用（推荐类型：非正式共 识；推荐强度：强）建议6.1 :对于姑息性放疗，电子，二维，三维和调 强放疗可能是适合的，取决于治疗目标和风险器官的 位置（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强 度：强）建议6.2：对于辅助或新辅助半胸部放射治疗，可以 提供3D或IMRT，尊重风险器官指南质子治疗可以 考虑在具有丰富经验的中心进行，最好是在临床试验 的情况下（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推 荐强度：强）建议7.0：建议标准剂量测定指南用作辐射毒性确定 的预测指标（推荐类型：基于证据；证据质量：中等; 推荐强度：强）时间：2021.03.04创作：欧阳地。