中医内科学：关格中医内科学：关格 2024/9/14中医内科学•小小便便不不通通名名曰曰关关，，呕呕吐吐不不止止名名曰曰格格，，小小便不通与呕吐不止并见名曰关格便不通与呕吐不止并见名曰关格•属属于于内内科科危危重重证证，，多多由由水水肿肿、、癃癃闭闭、、淋淋证等病证发展而来证等病证发展而来•乃乃因因脾脾肾肾阴阴阳阳衰衰惫惫，，气气化化不不利利，，浊浊邪邪内内蕴所致一、概一、概 述述2022/9/21中医内科学小便不通名曰关，呕吐不止名曰格， 2024/9/14中医内科学 （一）病因病机：（一）病因病机：1、、水水肿肿、、淋淋证证、、癃癃闭闭等等病病证证，，反反复复发发作作，，迁迁延延日日久久，，脾肾阴阳衰惫脾肾阴阳衰惫2、、上上述述病病证证基基础础上上感感受受外外邪邪或或劳劳倦倦内内伤伤（（饮饮食食不不节节、、忧思、酒色）脾肾阴阳加速衰减忧思、酒色）脾肾阴阳加速衰减 脾脾阳阳亏亏损损，，肾肾阳阳衰衰微微，，气气不不行行水水，，阳阳不不化化水水，，水水阻阻气气滞滞，，三三焦焦通通道道不不利利，，浊浊毒毒内内蕴蕴，，壅壅塞塞三三焦焦，，清清气气不得升，浊阴不得降所致不得升，浊阴不得降所致。
3 3、、中中毒毒、、严严重重感感染染、、休休克克、、出出血血热热、、败败血血症症等等邪邪毒毒太盛，壅滞三焦，浊毒不得下降反升太盛，壅滞三焦，浊毒不得下降反升二、二、病因病机病因病机2022/9/21中医内科学 （一）病因病机：二、病因病机 2024/9/14中医内科学1 1．．阴阴阳阳互互根根，，肾肾阳阳亏亏虚虚，，阳阳损损及及阴阴，，肝肝肾肾阴阴虚虚，， 肝阳偏亢，虚风内动如耗尽真阴，则阴阳离决肝阳偏亢，虚风内动如耗尽真阴，则阴阳离决2 2．．水水湿湿内内蕴蕴，，化化为为痰痰浊浊，，上上犯犯蒙蒙蔽蔽心心窍窍，，或或痰痰蕴化热，痰热内陷心包，进而正不胜邪，气脱阳亡蕴化热，痰热内陷心包，进而正不胜邪，气脱阳亡3 3．．湿湿浊浊遏遏阻阻，，进进一一步步加加重重脾脾肾肾阳阳虚虚，，及及至至肾肾阳阳衰败，正虚不复，内闭外脱，阴竭阳亡衰败，正虚不复，内闭外脱，阴竭阳亡二）病机转化：（二）病机转化：2022/9/21中医内科学1．阴阳互根，肾阳亏虚，阳损及 2024/9/14中医内科学病理：脾肾衰败，浊毒内盛病理：脾肾衰败，浊毒内盛病位：脾、胃、肾、膀胱、三焦；涉及心、肝病位：脾、胃、肾、膀胱、三焦；涉及心、肝。
病性：本虚标实，虚实并见，寒热错杂病性：本虚标实，虚实并见，寒热错杂预后：积极治疗或配合透析，可带病延年预后：积极治疗或配合透析，可带病延年2022/9/21中医内科学病理：脾肾衰败，浊毒内盛 2024/9/14中医内科学1、、病病史史：：水水肿肿、、淋淋证证、、癃癃闭闭等等病病史史或或中中毒毒、、瘟疫等瘟疫等2、、临临床床表表现现：：尿尿少少甚甚则则尿尿闭闭，，恶恶心心呕呕吐吐小小便不通在前，继之出现呕吐便不通在前，继之出现呕吐3、、体征：面色萎黄，或有浮肿体征：面色萎黄，或有浮肿4、、实验室检查：肾功能不全，电解质紊乱实验室检查：肾功能不全，电解质紊乱5 5、与现代医学有关疾病：、与现代医学有关疾病：慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭三、诊断三、诊断2022/9/21中医内科学三、诊断 2024/9/14中医内科学6 6、鉴别诊断：、鉴别诊断：（（1 1））走走哺哺：：呕呕吐吐伴伴有有大大小小便便不不通通为为主主要要症症状状的的疾疾病病因因呕呕吐吐不不禁禁而而致致大大小小便便不不通通利利病病位位在在肠肠治治疗疗得得当，预后一般较好相似于西医的肠梗阻当，预后一般较好。
相似于西医的肠梗阻2 2））癃癃闭闭：：排排尿尿困困难难，，尿尿量量减减少少，，甚甚则则点点滴滴全全无无的的疾病不伴呕吐但癃闭可发展为关格不伴呕吐但癃闭可发展为关格3 3））水水肿肿：：当当有有浮浮肿肿、、尿尿少少、、恶恶心心表表现现时时类类似似关关格格，，但但以以浮浮肿肿为为主主，，如如反反复复发发作作不不愈愈，，可可发发展展为为关关格格，，是因果关系是因果关系2022/9/21中医内科学6、鉴别诊断： 2024/9/14中医内科学（一）（一）辩证辩证1 1、扼证候特征：小便不通与呕吐并见，、扼证候特征：小便不通与呕吐并见， 尿闭在先，呕吐继之；尿闭在先，呕吐继之； 兼症复杂；病情危重兼症复杂；病情危重2 2、辨病情进展阶段：、辨病情进展阶段：（（1））正虚邪实，湿浊困聚：正虚邪实，湿浊困聚：（（2 2））肾元衰竭，浊邪壅闭：肾元衰竭，浊邪壅闭：（（3））五脏衰败，诸症叠出：五脏衰败，诸症叠出：3 3、、辨浊邪所犯、所化：辨浊邪所犯、所化：（（1））浊邪犯中焦浊邪犯中焦（（2））浊邪泛上焦浊邪泛上焦（（3））浊邪犯下焦浊邪犯下焦4、、辨虚损脏腑：辨虚损脏腑： 邪从寒湿化邪从寒湿化浊郁而热化浊郁而热化四、辩证论治四、辩证论治2022/9/21中医内科学邪从寒湿化四、辩证论治 2024/9/14中医内科学1、、原则：治本当缓，治标当急原则：治本当缓，治标当急2 2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。
方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济 长期调理长期调理 治标祛浊，方法有三：治标祛浊，方法有三：（（1 1）芳香化浊；（）芳香化浊；（2 2）和胃降浊；（）和胃降浊；（3 3）通腑泄浊通腑泄浊3 3、配合其它疗法：、配合其它疗法：（（1 1））灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌肠灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌肠2 2）针灸疗法：针刺中脘、内关、足三里针灸疗法：针刺中脘、内关、足三里 耳针：刺膀胱、内分泌耳针：刺膀胱、内分泌 艾灸：气海、天枢艾灸：气海、天枢4 4、注意：祛邪、注意：祛邪 （二）（二）治疗：治疗：2022/9/21中医内科学1、原则：治本当缓，治标当急（二 2024/9/14中医内科学1 1．脾肾亏虚，湿热内蕴：．脾肾亏虚，湿热内蕴：症症状状：：小小便便短短少少色色黄黄，，面面色色晦晦滞滞，，腰腰酸酸膝膝软软，，倦倦怠怠乏乏力力，，不不思思纳纳食食，，晨晨起起恶恶心心，，时时有有呕呕吐吐，，头头痛痛，，夜夜寐寐不不安安，，苔苔薄薄黄黄腻腻而而干干燥燥，，脉脉细细数数或或濡数。
濡数分析：脾肾亏虚，湿浊内停，分析：脾肾亏虚，湿浊内停， 郁而化热，湿热蕴结郁而化热，湿热蕴结治法：健脾益肾，清热化浊治法：健脾益肾，清热化浊方药：无比山药丸合黄连温胆汤方药：无比山药丸合黄连温胆汤加减：加减：（三）分证论治（三）分证论治2022/9/21中医内科学1．脾肾亏虚，湿热内蕴：（三）分 2024/9/14中医内科学症状：症状： 小便不利、短少、色清，水肿腰以下为甚，面小便不利、短少、色清，水肿腰以下为甚，面 色晦滞无华，纳呆腹胀，脘痞恶心，呕吐清涎，色晦滞无华，纳呆腹胀，脘痞恶心，呕吐清涎， 畏寒怕冷，四肢欠温，腹泻或大便稀溏，舌淡畏寒怕冷，四肢欠温，腹泻或大便稀溏，舌淡 胖有齿印，苔白滑，脉沉细或濡细胖有齿印，苔白滑，脉沉细或濡细分析：脾肾阳亏，水湿不化，寒湿内蕴分析：脾肾阳亏，水湿不化，寒湿内蕴治法：温补脾肾，化湿降浊治法：温补脾肾，化湿降浊方药：温脾汤合吴茱萸汤方药：温脾汤合吴茱萸汤加减：加减：2 2．脾肾阳虚，寒湿内蕴．脾肾阳虚，寒湿内蕴2022/9/21中医内科学症状：2．脾肾阳虚，寒湿内蕴 2024/9/14中医内科学症状：症状： 小便短少或无尿，呕恶频作，口舌咽干小便短少或无尿，呕恶频作，口舌咽干 ，， 头晕头痛，目眩，腰膝酸软，手足搐搦，头晕头痛，目眩，腰膝酸软，手足搐搦， 舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干， 脉弦细数。
脉弦细数分析：肝肾阴虚，气化不足，浊邪内结分析：肝肾阴虚，气化不足，浊邪内结治法：滋补肝肾，柔肝息风治法：滋补肝肾，柔肝息风方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤加减：加减：3 3．肝肾阴虚，肝风内动．肝肾阴虚，肝风内动2022/9/21中医内科学症状：3．肝肾阴虚，肝风内动 2024/9/14中医内科学症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或 心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床， 或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗， 四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉 沉缓分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍治法：豁痰降浊，辛温开窍治法：豁痰降浊，辛温开窍方药：涤痰汤合苏合香丸方药：涤痰汤合苏合香丸加减：加减：4 4．肾病及心，邪陷心包：．肾病及心，邪陷心包：2022/9/21中医内科学症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、 2024/9/14中医内科学1 1、预防关键：、预防关键： 积积极极治治疗疗水水肿肿、、淋淋证证、、癃癃闭闭等等（（高高血血压压、、糖糖尿尿病、痛风等）等病。
病、痛风等）等病2 2、在调摄方面：、在调摄方面：（（1 1））饮饮食食调调摄摄：：优优质质低低蛋蛋白白质质饮饮食食，，适适当当增增加加糖的摄入量，保证蔬菜、水果的摄入糖的摄入量，保证蔬菜、水果的摄入2 2）注意保暖和个人卫生）注意保暖和个人卫生（（3 3）坚持不懈中药治疗坚持不懈中药治疗4 4）禁用损害肾功能的药物禁用损害肾功能的药物 不长期使用木通、川朴、汗防己等不长期使用木通、川朴、汗防己等五、预防与调摄五、预防与调摄2022/9/21中医内科学1、预防关键：五、预防与调摄 2024/9/14中医内科学六、回顾与展望六、回顾与展望•应用祛浊法治疗尿毒症应用祛浊法治疗尿毒症2022/9/21中医内科学六、回顾与展望应用祛浊法治疗尿毒 男性，男性，3636岁，南海大沥人岁，南海大沥人20162016年年9 9月入院•主诉：水肿，尿少半年，加重并恶心呕吐主诉：水肿，尿少半年，加重并恶心呕吐2 2周•现现病病史史：：半半年年前前出出现现水水肿肿，，尿尿短短少少色色黄黄，，皮皮疹疹，，疲疲倦倦乏乏力力，，纳纳差差，，脱脱发发，，低低热热，，关关节节疼疼痛痛，，在在当当地地医医院院及及民民间间草草药药医医治治疗疗，，未未愈愈，，并并日日渐渐加加重重。
2 2周周前前诸诸症症加加重重，，高高度度浮浮肿肿，，尿尿量量极极少少，，并并出出现现恶恶心心呕呕吐吐，，口口苦苦口口粘粘腻腻口口干干不不欲欲饮饮舌舌红红苔黄白厚腻，脉濡数苔黄白厚腻，脉濡数•检检查查：：肾肾功功能能：：BUN:27mmol/L, BUN:27mmol/L, Cr:480umol/LCr:480umol/L，，CO2:8mmol/LCO2:8mmol/L七、病例讨论七、病例讨论男性，36岁，南海大沥人2016年9月入院七、病例讨论 2024/9/14中医内科学关格：小便不通与呕吐并见的病证关格：小便不通与呕吐并见的病证特征：先有小便不通，后见呕吐病情较重特征：先有小便不通，后见呕吐病情较重病位：脾、肾、胃、膀胱、肝、心病位：脾、肾、胃、膀胱、肝、心病因病机：脾肾衰败，浊邪内蕴病因病机：脾肾衰败，浊邪内蕴辩证：本虚标实，寒热错杂，兼夹证多辩证：本虚标实，寒热错杂，兼夹证多治疗：急则治标，缓则治本治疗：急则治标，缓则治本方法：（方法：（1 1）补宜缓，长期治疗）补宜缓，长期治疗 （（2 2）祛浊：芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊）祛浊：芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊 （（3 3）） 灌肠疗法。
灌肠疗法八、小结八、小结2022/9/21中医内科学关格：小便不通与呕吐并见的病证 2024/9/14中医内科学九、思考题： 为什么祛浊治标是治疗关键？2022/9/21中医内科学九、思考题：集思广益 感谢聆听 。