脐带血造血干细胞储存协议书甲方：（母亲） （父亲）乙方：上海市脐带血造血干细胞库上海市干细胞技术有限公司邮编： 200051 地址：上海市虹桥路 1191 号 9 楼上海市干细胞技术有限公司系由上海市红十字会、 上海市血液中心等机构经过上海市国资委、 上海市卫生局、 上海市工商局、 上海市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善性质的高新技术企业， 其管理下的上海市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发 （ 2001 ）225 号和（ 2005）69 号文批准，并已获得中华人民共和国血站执业许可证，是上海唯一具有开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构甲乙双方经自愿平等协商，依据《合同法》及相关法律法规，就甲方将其孩子的脐带血交由乙方进行约定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议：一、共同声明在签署本 《脐带血造血干细胞储存协议书》的同时， 甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医学领域的现状和发展前景中的相关问题达成如下共识：1.1 脐带血造血干细胞在临床已被用于治疗许多恶性疾病，但并非每一个人都会患上这些疾病，因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为1.2 医学研究与临床实践证明，保存一百多年的细胞仍具有活性，骨髓造血干细胞已有几十年的保存历史，医学史上已有脐带血造血干细胞保存15 年后仍有活性且用于临床移植成功的实例；但因为人类医学尚没有充分的时间去证实脐带血造血干细胞能储存多长时间而不丧失其活性，所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不丧失活性。
1.3 储存脐带血造血干细胞是一种新型的医学技术，鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带和胎盘且包含有子女的造血干细胞，其所有权应由母亲和子女共有，其医学利益的最直接受益人应为子女考虑到子女刚出生时尚不具备民事行为能力，则此时脐带血造血干细胞所有权由甲方作为其法定监护人代为行使；甲方之子女在符合我国有关民事权利能力和民事行为能力的法律规定时，则应由其本人当然享有该权利人有权转让该项权利或许可其他家庭成员及无血缘关系的第三方使用该份脐带血造血干细胞，也可以由合法的继承人依法继承二、委托服务内容2.1 乙方自双方签署本协议之日起并收到甲方足额支付的约定费用时，应提供甲方脐带血收集组一套（内含脐带血采集袋、母血采集管和采集记录单各一份），专用于甲方分娩时由甲方交给相关的医护人员进行脐带血采集2.2 乙方提供脐带血运输、相关检测、干细胞分离、程序降温、长期冷冻储存、建档与保管的服务三、储存期限3.1 冷冻储存脐带血造血干细胞的方式与目前储存其它人体细胞的方式相似， 理论上脐带血造血干细胞可以长期在深低温的环境中储存，故双方同意，正式储存期为 20 年，自孩子出生日期之次日起算3.2 本协议期满终止前六个月内， 双方希望续约的， 则另行协商签订书面的续存协议， 甲方应依照新的收费标准缴纳续存费用。
四、费用4.1 脐带血一次性收集处理费（以下统称“处理费”）：人民币 5,800 元用于采集材料、运输、相关检测、干细胞分离、程序降温、冷冻等，甲方应于本协议签署之日向乙方一次性全额支付4.2 脐带血造血干细胞保管费：每年每袋人民币800 元 年缴：按每年支付每袋人民币 800 元4.2.2 趸缴：一次性缴付 10-15年费用的，给予保管费5％的优惠；一次性缴付16-20 年费用的，给予保管费 10％的优惠4.3 其他双方另行书面约定的费用4.4 乙方有权依据所在地区综合物价涨或跌的幅度， 调整每年脐带血造血干细胞保管费， 但最高涨、跌幅度不超出当地物价涨跌幅度的范围 当地物价涨跌幅度的确定以当地政府统计资料为参考五、甲方之义务5.1 发生下列情形之一者，甲方应事先通知乙方； 签约后联络地址或有变更； 分娩医院有变更； 分娩有任何变化者（如早产、剖腹产或多胞胎）或预产期有变更5.2 应自签署本协议之日向乙方提供正式书面的个人与家庭之相关基本资料及家族健康史5.3 应自本协议签署之日起分娩日前， 告知并授权甲方的接生医护人员采集脐带血以及母亲 7ml的外周血（“母血”），以进行各项必要检测，并配合医护人员的采集。
5.4 应于进入医院待产时，须立即通知乙方，并将脐带血收集组交给相关的医护人员六、脐带血的采集6.1 脐带血采集于婴儿娩出断脐后， 残留在脐带和胎盘内的血液， 不会直接对产妇和婴儿带来伤害6.2 产妇分娩时， 在保证产妇和婴儿安全、 健康的前提下采集脐带血 如产妇或婴儿发生紧急情况，医院方有权放弃脐带血采集6.3 医院方只负责脐带血的采集，脐带血相关的其它任何环节（包括但不限于运输、 储存、 使用等）与医院方没有任何关系，医院方也不承担与脐带血有关的任何法律责任6.4 若有以下任一情况发生， 导致甲方之接生医护人员无法采集脐带血或采集脐带血失败时， 接生医护人员应提供相关的采集失败证明，乙方退还甲方已缴纳之全部金额； 分娩突然发动、病理妊娠、妊娠合并症； 脐带、胎盘的畸形（如螺旋状脐带等）； 分娩过程中，有羊水，胎粪，胎盘意外溢出； 其他乙方认可的情况七、脐带血的临时保存和运送脐带血采集完成后， 甲方应委托相关的医护人员将脐带血临时保存于冻，避免射线辐射，并由乙方于 24 小时内，送达乙方指定实验室4oC至25oC之间，严禁冷八、脐带血之检测8.1 乙方自收到甲方脐带血之日起 60 个工作日内，应提供《脐带血样本检测报告》给甲方，乙方对该报告的真实性负责。
乙方无义务提供甲方除《脐带血样本检测报告》以外的报告或文件8.2 双方同意乙方对脐带血进行如下检测：（ 1）采集净脐血量；（ 2）有核细胞数量（ TNC）；（ 3）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）；（ 4）丙型肝炎病毒抗体（ HCV-Ab）；（ 5）梅毒螺旋体抗体（ TP-Ab）；（ 6）人类免疫缺陷病毒抗体（HIV1/2 -Ab ）；（ 7）巨细胞病毒 IgM 抗体（ CMV-IgM）；（ 8）细菌培养；（ 9）粒 - 巨噬细胞集落形成单位（ CFU-GM）；（ 10 ） CD34＋细胞数量（ CD34＋细胞）；（ 11 ） ABO 血型；（ 12 ） Rh(D) 血型；（ 13 ）其他另行书面约定的项目8.3 双方同意乙方对母血进行如下检测：（ 1）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）；（ 2）丙型肝炎病毒抗体（ HCV-Ab）；（ 3）梅毒螺旋体抗体（ TP-Ab）；（ 4）人类免疫缺陷病毒抗体（HIV1/2 -Ab ）；（ 5）巨细胞病毒 IgM 抗体（ CMV-IgM）；（ 6）其他另行书面约定的项目8.4 发生以下情况之一的， 被视为不符合储存条件的脐带血，乙方将不予储存； 脐带血的 HIV1/2-Ab 、 HBsAg、HCV-Ab、 TP-Ab、 CMV-IgM 的任一项检测的结果呈阳性； 脐带血的细菌检测初检阳性，经复检， 检测结果呈阳性（但初检阴性以及初检阳性、复检呈阴性的脐带血，视为符合储存条件的脐带血）； 母血的 HIV1/2-Ab 、 HCV-Ab、 TP-Ab 的任一项检测的结果呈阳性； 其他乙方认为不符合储存条件的情况。
8.5. 发生以下情况之一的， 被视为有异常的脐带血， 不排除有影响临床使用效果的可能， 甲方可以选择继续储存或放弃储存，但需以书面形式告知甲方 脐带血有核细胞数量（30 个 /1 × 105 个接种细胞、TNC）小于 2× 108 CD34＋细胞数量小于个、粒 - 巨噬细胞集落形成单位（2× 105 个；CFU-GM）小于 母血 HBsAg 或/ 和 CMV-IgM 检测呈阳性，而脐带血相关检测都呈阴性 如果甲方选择继续储存，则乙方予以储存甲方脐带血造血干细胞 如果甲方选择放弃储存，则本协议提前解除8.6 甲方放弃储存的脐带血以及乙方不予以储存的脐带血， 乙方有权依照 《医疗废弃物管理条例》的规定进行处理和销毁，甲方须支付乙方人民币 1,500 元，用于抵补已经发生的包括脐带血采集、运输、分离、检测等部分费用，除双方另有书面约定的外九、脐带血造血干细胞的保存乙方应按照国家相关规范要求妥善储存甲方的脐带血造血干细胞， 并定期监测储存条件， 以维持其最佳质量状态十、脐带血造血干细胞的取回10.1 根据《血站管理办法》（卫生部第 44 号令）的规定，保存的脐带血造血干细胞必须用于临床。
10.2 甲方因临床使用需要，需取回其脐带血造血干细胞时，应提前信通知乙方， 并需提供具有脐带血造血干细胞临床应用资质的医院证明，议自甲方取回脐带血造血干细胞之日起提前解除7 个工作日以中国邮政挂号经乙方同意后， 则本协10.3 甲方可以请求乙方指派专业人员协助脐带血造血干细胞的取回事宜，其相关运输及临床使用的费用由甲方负担10.4 甲方要求运送的目的地若在上海市行政区域内，则乙方免费提供运输服务一次十一、保密责任乙方有为甲方身份及脐带血造血干细胞技术信息保密的责任，除司法部门要求提供的外十二、不可抗力12.1 本协议所述的“不可抗力”系指协议双方不可预见、不可控制、不可避免的事件，包括但不限于战争或动乱、台风、地震、火灾、洪水、恐怖活动、流行病、防疫限制和禁运、政府禁令等12.2 在不可抗力发生时， 遭遇不可抗力的一方应在不可抗力情况消除后不可抗力的情况和原因通知对方 同时双方应尽可能继续履行协议义务，案，履行不受不可抗力影响的其它事项15 日内 以书面形式将以及寻求采取合理的方12.3 如甲方遭遇不可抗力后仍愿意并有能力继续履行本协议，。