偏瘫患者的系统康复治疗患者怎样才能正常的行走呢?Bobath（1978）就推荐了为了准备进行基本正常的步行，首先应该练习平衡、支撑期的站立及重心转移在摆动期患者需要放松 髋、膝和踝的痉挛，并促进髋、膝和踝的选择性运动（包括屈髋、屈膝、踝背屈，伸髋屈膝的选择性运 动）以便能抬腿迈步，当脚要着地时他需要控制（主要是防止膝过伸）如果所有这些都事先经过练习 患者的行走比腿尚无必要的控制能力就立即步行会产生更好的步态.下面就围绕预防和控制髋、膝、踝的痉挛,并促进髋、膝、踝的选择性运动,最后讲一讲支撑期的站立、 患侧负重及重心转移.这次按照人体平衡顺序讲的：仰卧位一侧卧位一俯卧位一坐位（端坐位、长坐位）一坐位平衡一膝手跪 位一膝手跪位平衡一双膝跪位一双膝跪位平衡一跪行一立位一立位平衡（静态平衡、动态平衡）一步行随着人们的康复意识增强，有许多患者疾病处于急性期就开始早期康复疾病处于急性期阶段，患者尚需要安静卧床时即可开始床边的训练此阶段相当于Bobath的弛缓期此 阶段主要训练方法：①良肢位的摆放②体位变换③关节活动度维持训练④体位性低血压的适应性训练 良肢位的摆放⑴仰卧位：一般情况患侧肩胛下垫软枕，防止其后撤，骨盆下垫枕，下肢外侧垫枕，防止髋关节外展、 外旋。
膝下垫毛巾卷，避免出现膝关节过伸展膝关节清度屈曲对于预防由踝关节跖屈造成的伸肌痉挛 比在足底放置木版效果要好如果在患者足底放置木版，将增加不必要的伸肌紧张而对于伴足内翻，伸肌张力高的患者，应采取健侧或患侧卧位由于紧张性迷路反射，仰卧位时伸肌张 力占优势，可增加下肢伸肌张力，此应尽量少采用仰卧位虽然此类患者有可能站立，但多会发生骨盆 后撤，下肢外旋且膝关节过伸展，这些将严重影响患者的运动功能恢复⑵侧卧位①健侧卧位，即健侧在下方的一种侧卧位，患侧上肢应尽量向前方伸展，肘关节伸展，胸前放 一软枕，患侧下肢自然半屈曲位置放在枕上为防止患者由于躯干稳定性差而出现向后倾倒的半卧位， 可在患者身后放置软枕②患侧卧位，患侧上肢应前伸与躯干的角度不小于90°，前臂旋后，腕被动背 伸，肩胛骨前伸，因为肩胛骨前伸时,整个下肢屈曲痉挛就会减轻.若前伸不充分,患者主诉肩痛或不舒适, 主要是肩受压造成的.健侧上肢可放在身上或后边.如果健侧上肢放在前面,它将带动整个躯干向前,这将 引起患侧肩胛骨后缩.下肢呈迈步位,健腿髋膝屈曲并由枕头支持,髋和膝不应完全屈曲,而应以小于80° 的舒适体位放置.把大枕头放在健侧腿下面,也有助于患腿保持在伸髋并且稍屈膝的体位。
患侧卧位是最适合偏瘫患者的体位，可增加对患侧躯干的感觉输入，同时可起到缓慢牵拉患侧躯干肌肉 即缓解痉挛的目的另外在上方的健手臂还可进行自由活动，此体位患者最初可能不容易接受，但它可 帮助患者预防和缓解肢体痉挛体位变换 良肢位是从治疗的角度出发设计的临时性体位如果长时间保持一种体位，就会出现关节挛缩，这样将 会影响患者的运动功能因此为了防止关节挛缩和因维持某一种体位时间过长而导致压疮，应及时变换 体位，一般每隔两个小时变换一次体位三种体位转换）关节活动度维持训练 当生命体征比较稳定后应尽早进行被动关节活动训练，以预防关节的挛缩训练时为了防止出现误用综 合征，应注意以下几点：（1）在无痛或微痛状态下训练，治疗师应在熟悉解剖学的基础上进行手法治疗，杜绝粗暴手法对伴有 关节疼痛患者，训练前可热敷下面是下肢几个常用的解剖学问题（见表）主动肌关节活动度髋关节屈髋髂腰肌、股四头肌上部0°〜125°外展臀中肌、阔筋膜张肌0°〜45°内收大收肌、短收肌、长收肌0°〜45°外旋闭孔内外肌、股方肌、臀大肌、缝匠肌0°〜45°内旋臀小肌、阔筋膜张肌0°〜45°膝关节屈膝国绳肌0°〜150°伸膝股四头肌0°踝关节跖屈腓肠肌比目鱼肌0°〜45°背屈胫骨前肌0°〜20°内翻胫骨前肌0°〜35°外翻腓骨长短肌0°〜25°（2）动作宜缓慢，预防挛缩，在必要时可进行充分牵张，但快速运动往往无效，还会加重痉挛。
一般上 肢完成一个动作3〜5秒，下肢5〜10秒为宜，每一个动作做5〜10次即可达到预防痉挛的效果3） 防止运动过量，患者出现随意运动后，往往会出现焦急的心态，过分的用力会导致运动过量疲劳 疼痛都会使痉挛加重，治疗师应向患者及家属说明4） 急性期以后的关节活动度维持训练，随意运动出现以后，虽然可以利用主动运动进行关节活动度训 练，但是由于痉挛和练带运动疼痛的影响，部分关节不能完成全关节活动范围的运动所以仍应坚持辅 助主动运动训练，尤其是屈髋、屈膝、踝关节背屈具体方法,患者仰卧位屈曲髋、膝关节,治疗师一手 持患足保持背曲外翻位,另一只手扶持患侧膝关节外侧,维持髋部处于中立位,辅助完成髋膝关节屈曲,踝 背屈动作踝关节背屈被动活动度方法：患者仰卧位，治疗师一手固定踝关节上方，另一只手用手心握住足跟，前 臂抵住患者脚掌及外侧用力向上方拉动，使踝关节持续处于背屈外翻位，一般5〜10秒也可长一些时间, 因为这个动作是关节挤压,能促进踝关节背屈外翻的肌肉收缩注意：在做踝关节背屈的被动活动时，膝关节要轻度屈曲，防止日后患者站立、行走是膝过伸 屈髋、屈膝、踝关节背屈训练对于偏瘫患者日后的步行训练极其重要患者步态异常的原因是由于下肢 典型的伸肌痉挛模式造成的。
患侧下肢迈步时不能屈髋、屈膝、踝关节背屈，踝关节表现跖屈、内翻， 导致患者向上提髋迈步，即形成了典型的画圈步态如果患者在支撑期时足内翻，会造成平衡能力下降， 重心转移困难，影响步行体位性低血压的适应性训练 对一般情况良好，症状较轻的患者，可以在治疗师指导下尽早的进行体位变化适应性训练利用起立床 或可调节角度的病床（长坐位）起立床训练，一开始时，倾斜45°角训练5分钟，以后每日增加起立床的倾斜角度约10°〜15°，维持 时间5〜15分钟，两项交替增长一般情况下可在10日内达到80°，维持30分钟病床长坐位训练：理想体位，髋关节屈曲近于90°的适宜角度，脊柱伸直，足够的枕头适当的放置在后 背以帮助患者达到上半身竖直的坐位，头部无须支持以便患者学会主动控制头的活动，一个横过床上 可调节桌子，放在患者的上肢下面，为了防止国绳肌疼痛，膝下放毛巾卷一定要注意：所有时间都应该避免半卧位，因它可强化痉挛模式《循序渐进》P88《运动疗法学》P312）患者病情稳定，神经学状态不再进展，可以维持坐位3 0分钟时，即可转入本阶段的治疗本阶段相当于Bobath 分期的痉挛期翻身训练进入Bobath痉挛阶段，大多数患者心态已从休克期摆脱出来，而进入否定期，他们不能接受偏瘫的事实， 要千方百计的活动。
如果治疗师不能帮助他们设计出科学的活动方法，此阶段会导致大量的运动模式： 非对称性单纯健侧代偿，痉挛，联合反应，病理性联带运动均在此阶段被强化，床上翻身或床上转移是 患者急于掌握的动作① 仰卧位到患侧卧位：患者仰卧位，治疗师位于患侧，令患者健侧上下肢抬起并伸向治疗师方向，与此 同时，躯干向健侧旋转注意不要压住患侧上肢，以免肩痛或患者不舒服开始训练时，治疗师可扶持健侧上下肢予以辅助因为患侧翻身是健侧完成，患者并不存在困难因此 这种方法很快被患者掌握并接受由于此方法简单省力，不会诱发患侧痉挛和联合反应，故应反复练习 并嘱咐患者和家属落实在日常生活活动中（包括睡觉时良肢位的摆放）② 仰卧位到健侧卧位：患者仰卧，将健足置于患足下方，利用双侧上肢摆动的惯性和躯干的旋转，向患 侧翻身开始训练时，治疗师可辅助其盆骨旋转,协助完成翻身动作或是辅助患侧下肢保持髋关节屈曲,膝关节屈 曲,全足底着床体位.在此基础上利用上肢摆动的惯性完成翻身翻身的意义：翻身尤其是躯干的旋转， 不仅是抑制全身张力过高的有效方法，还能在张力正常之后增进主动控制该活动也能够刺激头部立直 反射，翻身侧卧时腿和躯干的主动运动类似于步行时必需的运动。
所以促进以正常模式翻身是患者学习 重新步行的实用和有效的前期准备活动治疗性翻身时只应当在宽阔的床上进行练习如果让患者在窄的治疗床上翻身，他因害怕在床上掉下来 而不能随意正常运动下肢控制能力训练卧位下肢控制能力训练① 抑制下肢身肌痉挛：患者仰卧位，双手B叉手抱住膝关节，把健腿放在治疗床上，让患膝尽量贴腹， 治疗师促进足背屈外翻该活动在减少下肢伸肌痉挛的同时使肩胛前伸，抑制上肢屈肌痉挛这个动作 对因痉挛、疼痛、联带运动不能完成全关节运动的患者有非常明显的效果让患者坚持天天做，一次半小 时，髋的痉挛、疼痛一般 15 天左右会得到缓解，并且通过屈髋时关节挤压能使髂腰肌被激活② 抑制髋关节内收肌痉挛：先拍打臀中肌、阔筋膜张肌，使外展肌肌肉激活来抑制内收肌痉挛（拮抗肌 训练法）患者仰卧位，治疗师一只手放在膝关节下方，另一只手抓住踝关节，将下肢沿床面向外展，当患者感到 微痛时，治疗师持续维持这个体位，用放在膝关节下方的手来弹拨痉挛、挛缩的内收肌肌群（这是关节 松动术，对于痉挛、挛缩、疼痛效果比较明显）随着下肢伸肌、内收肌痉挛的缓解，髋关节活动度正常，疼痛消失，下一步促进髋、膝、踝的选择性运 动屈髋屈膝的选择性运动（1） 者仰卧位治疗师一手握住患者足于背屈外翻位，用另一只手保持患者髋的中立位。
让患者完成屈髋 动作，尽量向腹部运动如果患者非常胖或完成有困难，治疗师可以用自己的腿在患者膝下负担一部分 重量，并拍打患者髂腰肌和股四头肌上部，促进其肌肉收缩，从而完成屈髋2） 将患者偏瘫腿置于床边外侧，治疗师用手提起患者的足，使其充分背屈外翻，同时使膝关节放松于 屈曲位，然后患者将主动患足抬到治疗床上，必要时治疗师可腾出一只手在患者膝部给予帮助也可以 拍打患者髂腰肌和股四头肌上部伸髋屈膝的选择性运动（1）患者取仰卧位，双腿屈曲、足踏床，慢慢抬起臀部，维持一段时间后缓慢放（双桥式运动）在患者 能较容易完成了，让患者悬空健腿，反患腿屈曲，足踏床抬腿（单腿运动）回的是训练腰背肌群和伸髋 的臀大肌如患者能很好的完成本动作，那么对患者坐站 行走都是有帮助的防止站位时因髋关节不能充分伸展而 出现臀部后撤行走中患者就能防止膝关节于过伸位锁位训练早期多需治疗师帮助固定下肢，并叩打刺激患者侧臀大肌收缩为防止上肢出现联合反应 ， 然患者上肢交叉上举2）仰卧位：患腿放至床边下，髋关节伸展，治疗师握住患足于背屈外翻位，帮助患者最大限度屈 膝，而不伴有屈髋3）俯卧位：治疗师将患腿被动屈膝，足跟尽量贴近臀部此方法降低股四头肌伸肌张力，在感觉 肌张力松弛下来，治疗师将患腿摆成与床面成直角，一手握足跟，一手用力在前脚掌及足趾，以抑制小 腿三头肌过高痉挛和扩大，维持踝关节活动度，对踝阵挛和踝关节活动受限效果比较明显，待松弛后可 做患腿屈膝训练。
股二头肌张力低的患者可以拍打，叩击关节挤压（在腘窝处用手掌向前下方快速挤压） 以提高患腿屈肌张力踝关节背屈训练 （1）仰卧位：让患者做髋、膝屈曲时施加阻力以增加等长收缩，引发及强化足背屈运动以后逐 渐减少髋、膝关节屈曲的角度，最后在膝关节完全伸展位做足背屈训练2）仰卧位：用手指尖快速刺激足背外侧部，可促进背屈 踝关节背屈是步行的重要条件，应尽早改善，由于此动作是难度较大的分离运动，应坚持长时 间练习，也可以帮会家属回到病房进行训练骨盆前倾训练仰卧位，把患膝放在Bobath氏球上，让患侧下肢越过巾线呈内旋位主要治疗骨盆后撤、下 肢外旋髋内收、外展的控制 仰卧位患侧膝屈曲位，足放在床面，进行主动地髋关节内收、外展运动治疗师从膝部内外侧 给予一定的辅助力量或阻力，然后指示患者练习各个。