男性生殖内分泌 基础理论,吉大一院生殖中心 王群,下丘脑-垂体-睾丸轴 性激素的反馈调节 雄激素的生理 精子发生的激素控制 男性不育的内分泌,,下丘脑-垂体-睾丸轴,下丘脑激素的分泌,GnRH由下丘脑分泌，通过垂体门脉系统到达垂体前叶，刺激FSH/LH的合成与分泌 每70-90分钟一次脉冲，半衰期2-5分钟 受到来自Gn和睾丸激素的反馈调节 影响因素：年龄、饮食、应激、锻炼等垂体激素的分泌,FSH 和 LH，糖蛋白 脉冲式分泌，血液浓度可存在很大波动 调控：GnRH 反馈调节：睾丸激素（T、E2、Inhibin等）,睾丸的内分泌,睾丸的两大功能：精子发生/性激素的分泌 LH作用于睾丸间质中的Leydig细胞，刺激产生睾酮； FSH作用于生精小管的Sertoli细胞，调控精子的发生、雄激素结合蛋白以及芳香化酶的合成睾丸的内分泌,成年男性雄激素分泌特点 时节率：每天15~20个脉冲，振幅50~200ng/dl 日节率：8~10AM最高，睡前最低，高低相差30%；性腺功能减退者此节律消失，青春发育初期与此相反，高PRL致性腺功能减退者，此节律增强 月周期：男性不明显 年周期：每年10~12月份为睾酮最高水平 生命周期：老年男性睾酮水平逐渐降低,性激素的反馈调节,下丘脑-垂体-睾丸轴 闭合的反馈系统 GnRH——FSH/LH——睾酮/抑制素/激活素 睾酮、DHT、雌二醇均可抑制FSH/LH的分泌，在垂体和下丘脑水平； 抑制素（Inhibin）和激活素（Activin）来自Sertoli细胞，分别可以抑制和促进FSH的分泌； 另外，其他肽类因子，如follistatin、转化生长因子B（TGF-B）等也可调节FSH的分泌。
雄激素的生理,组成：游离睾酮（2%）、结合于白蛋白或其他蛋白（54%）、结合于SHBG（44%） 生理作用：调节Gn分泌、启动和维持生精、男性性别分化、男性性成熟、控制性欲和勃起 睾酮（T）由睾丸间质细胞（Leydig）以脉冲式分泌，清早高峰，夜间低谷，每日产量5mg 可转化为DHT，发挥相应作用Free,Albumin,SHBG,,,生物活性,结合雄激素,精子发生的激素控制,主要受FSH和LH的控制 LH作用于Leydig细胞，促进内源性雄激素的产生，从而影响精子发生 Sertoli细胞具有FSH受体，可接受FSH的调控；同时可以产生雄激素结合蛋白，将雄激素结合并转运到生精小管腔内，维持局部的高浓度的雄激素，形成生精所需的微环境睾丸结构,LH T T T T T T T T,FSH ABP ABP-T ABP-T ABP-T T,睾丸局部睾酮浓度=血液睾酮浓度×200~400,,男性不育的内分泌原因分类,高促性腺性性腺功能减低 原发性性腺功能减低 LH/FSH增高而睾丸功能减低 低促性腺性性腺功能减低 继发性性腺功能减低 LH/FSH减低而睾丸功能减低,高促性腺性性腺功能减低,染色体疾病 肌强直萎缩（Myotonic dystrophy） 无睾症 唯支持细胞综合征（SCOS） 生殖毒素（药物、毒物、放射线） 睾丸炎 系统性疾病（慢性肾衰、肝硬化、镰刀细胞病等） 雄激素抵抗综合征,染色体疾病,常染色体畸变：易位、倒位、三体、单体 Y染色体微缺失：AZFa、AZFb、AZFc、AZFd Klinefilter’s syndrome：47，XXY，1/500，小而硬的睾丸、男性化不足、无精子症、乳房女性化，臂展身长。
FSH/LH升高，T正常或减低，E2升高可能需要雄激素替代治疗 性反转：46，XX男性，1/9000类似克氏症，但通常身高较矮，尿道下裂多见生殖毒素,药物：机制不一，化疗药物、西米替丁、毒品（大麻、海洛因等）、硫氮磺胺吡啶、氧氟沙星、环丙孕酮、酮康唑、螺内酯等 放射线：直接损伤生精上皮，小剂量可逆，大剂量可造成永久损伤 环境毒素：杀虫剂、重金属、有机溶剂等影响睾丸功能和/或引发乳房发育的药物,抗雄激素药物 抗肿瘤药物 螺内酯(安体舒通) 环磷酰胺 醋酸赛普龙(CPA) 左旋苯丙氨酸氮芥 西米替丁 苯丁酸氮芥 氟他胺 盐酸甲基苄肼 雌激素和其他激素 精神性药物 雌激素类似物 三环类抗抑郁药 绒毛膜促性腺激素(hCG) 安菲他明 类固醇激素 麻醉剂 抗高血压/心血管药物 镇静剂 α-甲基多巴 其他类药 地高辛 苯妥因 钙通道阻滞剂 乙醇 利血平 青酶胺 ACEI(罕见) 异烟肼 雄激素抑制剂 酮康唑 亮普瑞林(Leuprolide),,肌强直萎缩：青春发育正常，30~40岁出现睾丸生精功能衰退，FSH升高、睾丸萎缩，而LH、T正常。
无睾症：1/20000，找不到睾丸，性成熟缺乏，核型正常，可能因创伤、感染等因素造成，鉴别双侧隐睾（HCG试验） SCOS：睾丸活检仅见到支持细胞睾丸炎：成年后的腮腺炎患者中20%左右会发生睾丸炎，其中10%左右为双侧，双侧患者中能够恢复正常精液者不足1/3 系统性疾病：慢性肾衰、肝硬化、镰刀细胞病 雄激素抵抗综合征：雄激素受体异常或5-α还原酶异常，表型差异很大，T、LH均明显升高低促性腺性性腺功能减低,Kallmann’s syndrome 单独LH不足 单独FSH不足 先天性低促性腺综合征 垂体疾病,雌激素过多 雄激素过多 高泌乳素血症 糖皮质激素过多 甲亢和甲减,Kallmann’s syndrome,1/10,000，仅次于克氏症的性腺功能低下的原因 FSH/LH不足，垂体的其他功能不受损 伴有或不伴有嗅觉丧失，可伴有先天性耳聋、唇腭裂、面部不对称、肾脏畸形、色盲等先天性异常 表现：小阴茎、隐睾、性成熟延迟，睾丸直径小于2cm血液T明显减低，FSH/LH减低或处于正常范围下限Kallmann’s syndrome,,,单独LH不足,“Fertile Eunuch”，可生育的阉人症 不同程度的男性化不足，常伴有乳房女性化。
睾丸体积大，精液中可能有少量精子 血液FSH正常，LH和T均减低 HCG注射治疗可改善男性化不足的问题，并促进精子发生单独FSH不足,更为罕见 男性化正常，睾丸体积正常，LH和T正常； 精液显示为无精子症或严重少精子症 血清FSH减低 Gn治疗可改善精子发生先天性低促性腺综合征,Prader-Willi综合征 肥胖、性腺功能减退、智力减退、肌张力减退 Laurence-Moon-Bardet-Biedle综合征 精神发育迟滞、视网膜色素变性、多指（趾）、性腺功能减退 其他：如Lowe’s综合征、Mobius综合征等垂体疾病,肿瘤、卒中、医源性损伤（手术/放射）等 发生于青春期之前者，表现生长迟滞、肾上腺和甲状腺功能不足 性成熟男性，除非合并肾上腺功能减退，否则第二性征很少会明显改变 体检可发现睾丸小而软、血清T减低、FSH/LH正常或减低性激素异常,雌激素过多 肿瘤、肝硬化、肾上腺和睾丸、外源性 抑制垂体Gn的分泌 雄激素过多 肿瘤、肾上腺、外源性 抑制垂体Gn分泌,高泌乳素血症,Prolactin 来自垂体前叶的多肽类激素； 在乳房发育、乳汁分泌中有重要作用； 高泌乳素血症患者的LH和T均显著减低，提示垂体的LH分泌失去了对过低的T的反应； 过高的PRL对Gn的抑制可能是减少GnRH的分泌而实现的。
高泌乳素血症,性欲低下、性功能障碍、乳房女性化、泌乳、生精异常 垂体微腺瘤、大腺瘤；药物（CNS、降压药）、应激、乳头刺激等 T减低，FSH/LH减低或正常 血PRL轻度升高（20~40ng/ml）时，应予复查过高时应行垂体影像学检查 药物治疗多可获得满意效果溴隐亭5~10mg/d,糖皮质激素过多,内源性（Cushing综合征）或外源性（药物治疗）都可能造成精子发生障碍 抑制垂体分泌LH 纠正糖皮质激素过多，可改善精液质量甲亢与甲减,甲亢可造成乳房女性化、精子数量活力减低、性功能障碍 机制：抑制GnRH分泌、促进T转化为E2 甲减造成性欲低下、SHBG和T减低Thank you for your patience!,。