鼓胀（肝硬化失代偿期 腹水）诊疗常规参照中华人民共和国中医行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/TOO1.1 -94）1. 病名1.1中医：鼓胀（TCD编码：BNG050）1.2西医：肝硬化失代偿期 腹水（1CD10编码K74.101）2. 定义鼓胀是以腹胀如鼓，腹皮青筋显露，肤色苍黄为主要表现的疾病3. 西医诊断依据3.1定义：指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素， 如门脉局压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状3.2. 主要指征内镜或食管吞钥X线检查可见食管胃底静脉曲张B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大;或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状 或门静脉直径＞1.4cm;或脾脏增大，脾静脉直径21.0cm.腹水，伴腹壁静脉怒张CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例＞0.05,脾大腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化.3.3. 分期和分级判断依据分期凡具有较明显的肝功能损害（血浆白蛋白降低，直接胆红素升高，凝血酶原时间 延长等）及门脉高压表现（脾肿大，脾功能亢进，腹水等）者，为失代偿期.Child（Child-pugh） 评分7-10分；B—C级.②分级按Child（Child-pugh）评分分级.项目1分2分3分评分分级白蛋白（g/L）>3528-35<28A级：总分5-6分；B级：总分7-9分；C级：总分210分胆红素(mmol/L)<3434-51>51凝血酶原时间（活动度%）>5030-50<30腹水无轻度中-重度肝性脑病无1-2级3-4级3.4西医鉴别诊断由于肝静脉阻塞或回流不畅引致的腹水由于肿瘤引起的腹水或者巨大腹腔囊肿由炎症引起的腹水肥胖或肠胀气引起的腹部胀大由其他全身性疾病引起的腹水4. 症候分类4.1气滞湿阻：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，暧气后稍减， 尿量减少，舌白腻，脉弦细。
4.2寒湿困脾：腹大胀满，按之如囊裹水，颜面微浮，下肢浮肿，月完腹痞胀，精神困倦，怯 寒懒动，食少便澹，尿少舌苔白滑或白腻，脉缓4.3湿热蕴结：腹大坚满，月完腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩， 大便秘结或澹垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数4.4肝脾血瘀：腹大坚满，脉络怒张，胁肋刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状, 手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便色黑舌质紫红或有瘀斑，脉细涩4.5脾肾阳虚：腹大胀满，早轻暮重，面色苍黄，月完闷纳呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮肿， 食少便澹，小便短少不利舌质淡紫，脉沉弦无力4.6肝肾阴虚：腹大胀急，或见青筋暴露，面色晦暗，唇紫口燥，心烦失眠，牙龈出血，鼻 岫时作，小便短少舌质红绛少津，脉弦细数5. 治疗方案治疗原则肝硬化的治疗应该中西医结合综合性治疗.首先应针对病因进行治疗，如酒精 性肝硬化者必须戒酒;代偿期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治疗.肝硬化早期应积极用 中药抗纤维化治疗，晚期应针对并发症治疗.失代偿期的患者应卧床休息为主.饮食以易消 化、富含蛋白质和维生素的食物为宜;有腹水时应少盐或无盐;禁酒；避免进食粗糙、坚硬 食物;禁用损害肝脏的药物5.1中医药综合治疗方法5.1.1中医汤剂治疗bookmark38 气滞湿阻：治法：疏肝理气，运脾化湿方药：柴胡疏肝散合胃苓汤，柴胡15g,枳壳15g,芍药20g,川萼15g,香附15g,白 术15g,茯苓，20g,猪苓20g,泽泻20g,桂枝12g,苍术15g,厚朴15g,陈皮12g；气滞 偏甚，胸魔痞闷，腹胀，噫气为快，加沉香5g、木香15g；尿少，腹胀，苔腻，加砂仁15g、 大腹皮12g；神倦、便澹，舌质淡，加党参20g、附片10g,干姜15g；胁下刺痛，舌紫，脉 涩，加延胡索12g,丹参20g。
bookmark38 寒湿困脾:治法：温中健脾，行气利水方药：实脾饮，白术15g,苍术15g,附子10g,干姜15g,厚朴15g,木香15g,陈皮 15g,草果20g,茯苓20g,泽泻20g；浮肿较甚，小便短少，加肉桂9g,猪苓20g,车前子 15g温阳化气；胸闷、咳喘加草苗子15g,紫苏子20g,法半夏15g泻肺行水，止咳平喘； 胱闷纳呆，神疲，便澹，下肢浮肿，可加党参20g,黄茂40g,山药20g等健脾益气利水bookmark38 湿热蕴结：治法：清热利湿，攻下逐水 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤中满分消丸)黄苓15g,黄连12g,知母20g,党参20g, 白术15g,茯苓20g,猪苓20g,泽泻20g,厚朴15g,枳壳15g,半夏15g,陈皮12g,砂仁 15g茵陈蒿汤)茵陈12g、析子15g、大黄6g攻下逐水可暂用舟车丸，得泄下即止bookmark38 肝脾血瘀：治法：活血化瘀，行气利水方药：调营饮当归20g,赤芍25g,桃仁15g,三棱10g,莪术12g,鳖甲12g,大腹 皮15g,益母草15g,泽泻20g,茯苓20g；久病体虚，气血不足，宜用八珍汤；如大便色黑， 可加三七粉9g,茜草15g,侧伯叶15g化瘀止血。
bookmark38 脾肾阳虚：治法：温补脾肾，化气利水方药：附子理中丸合五苓散加减，党参15g,白术15g,干姜9g,炙甘草9g,肉桂9g, 附子(先煎)10g,猪苓20g,茯苓20g,泽泻20g加减：偏于脾阳虚弱、神疲乏力、少气 懒言、纳少、便澹者，加黄茂30g,山药20g,慧茂仁20g,炒白扁豆20g以益气健脾；偏 于肾阳虚衰、面色苍白、畏寒肢冷、腰膝酸冷疼痛，加仙茅15g,淫羊蕾15g以温补肾阳bookmark38 肝肾阴虚：治法：滋肾柔肝，养阴利水方药：六味地黄丸合一贯煎加减，熟地黄20g,山茱萸10g,茯苓20g,丹皮15g,芍药 20g,泽泻20g,沙参20g,麦冬15g,当归20g,川楝子12g,枸杞子20g；青筋显露，唇舌 紫黯，小便短少，加丹参20g,益母草15g；兼有潮热、烦躁，加地骨皮15g,析子12g以 清虚热；齿鼻翊血，加鲜茅根15g,藕节15g,仙鹤草15g以凉血止血2.1.2中医特色疗法电针或艾灸:气滞湿阻:寒湿困脾:湿热蕴结:肝脾血瘀:脾肾阳虚:肝肾阴虚:5. 2西医治疗章门、 中月完、 脾俞、 肝俞、 脾俞、 肾俞,肝俞、脾俞、胃俞天枢、足三里、脾俞、关元胃俞、胆俞、脾俞、膈腌、肾俞、三焦、关元，气海，中月完、 血海、 关元、 中极阴陵泉、足三里气海命门5.2.1支持治疗静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、 氯化钾等。
注意维持水、电解质、酸碱平衡病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆5.2.2肝炎活动期可给予保肝、降酶、退黄、促进肝细胞膜修复5.2.3 口服降低门脉压力的药物心得安、消心痛等5.2.4脾功能亢进的治疗可服用升白细胞和血小板的药物，必要时可行脾切除术或脾动脉 栓塞术治疗5.2.5腹腔积液的治疗①一般治疗包括卧床休息，限制水、钠摄入②利尿剂治疗主要 使用安体舒通和速尿如利尿效果不明显，可逐渐加量利尿治疗以每天减轻体重不超过 0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量③ 反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白用于治疗难治性腹腔积液每日或每周3次放腹腔 积液，同时静脉输注白蛋白④提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注血浆或 白蛋白⑤腹腔积液浓缩回输用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、 低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人⑥经颈 静脉肝内门体分流术（TIPS）能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高适用于食管静 脉曲张大出血和难治性腹腔积液，但易诱发肝性脑病5.2.6门静脉高压的外科治疗 适应证为食管-胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效; 巨脾伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血高危患者。
包括门一腔静脉分流术，门一奇静脉分流 术和脾切除术等5.2.7肝脏移植手术适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病包括难以逆转的腹腔积液; 门脉高压症，并出现上消化道出血；严重的肝功能损害（Child分级C级）；出现肝肾综合 征；出现进行性加重的肝性脑病；肝硬化基础上并发肝癌5.2.8乙肝肝硬化的抗病毒治疗治疗药物包括干扰素（普通干扰素、长效干扰素）和核昔 （酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、克拉夫定等）5.2.9并发症的治疗bookmark61 自发性腹膜炎选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物如三 代头饱、环丙沙星等根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物用药时间1〜2周bookmark61 肝肾综合征肾功能的改善有赖于肝功能的好转，故治疗重在肝脏原发病的治疗 在此基础上进一步治疗bookmark61 肝性脑病消除诱因、低蛋白饮食；纠正氨中毒；支链氨基酸治疗、拮抗相关性毒 素；积极防止脑水肿各种顽固、严重的肝性脑病、终末期肝病可行人工肝、肝移植术bookmark61 食管-胃底静脉曲张破裂出血如不及时抢救，可危及生命建立血流动力学监护， 扩容、输血、降低门脉压（生长抑素、奥曲肽、硝酸甘油+垂体后叶素）、止血、抑酸、三 腔管压迫止血、内镜治疗、胃冠状静脉栓塞、外科手术、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术。
bookmark61 原发性肝癌的治疗目前可应用手术、介入、局部放疗（丫刀、直线加速器、三维适 形放疗）等治疗手段个体化治疗肝癌药物、基因治疗、生物治疗可防止复发6. 疗效判断标准6.1中医疗效判断标准：参照中华人民共和国中医行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）6.1.1治愈：腹水及全身症状缓解或消失，肝功能基本恢复正常6.1.2好转：腹水及其他症状明显好转，实验室检查有改善6.1..3未愈：腹水未见减轻，其他症状及肝功能无改善或恶化中医症候学评价主症轻(2)中(4)重(6)合计腹胀略腹胀，短暂即 过明显腹胀，但可 忍受胀满持续，难于 忍受小便少> 400 ml/d100-400 ml/d< 100 ml/d腹内积块有计2分腹部脉络显露有计2分次症轻（1）中（2）重(3)食欲下降减1/3减1/2减2/3腹泻<3次3-6次>7次乏力略乏力明显乏力，但可 下床活动乏力甚，需卧床呕吐偶有呕吐时常呕吐频繁呕吐轻度：＜14 中度:15-20重度：＞216.2西医疗效判断标准疾病病情评价参考child pugh评分标准：Child-Pugh改良分级法分三级，A 级为5〜6分；B级为7〜9分；C级为10〜15分。
见上述表格7. 预防与护理7.1预防避免强烈精神刺激；饮食勿饥饱失度，勿嗜酒或过食肥甘；在疫区水田工作应采 取防护措施；患黄疸，积聚等病，必须及早加以治疗，.防止病情迁延转化7.2护理饮食宜忌饮食宜清淡，因食盐有凝滞助水之弊临床一般采用低盐饮食，在尿量特别 减少情况下，给予无盐饮食，待腹胀消除，经过一定时期，酌情逐渐增加其食盐量血瘀 之征明显的，硬质食物尤在所忌内热之征明显者，辛热之食尤在所忌湿浊之征明显的， 肥甘油腻尤在所忌保暖防止正虚邪袭，引起高。