成都市第二人民医院检验科 免疫SOP文件编号：CDEY-LAB-MY –GL-01版本/修订号：B/0主题内容 免疫室内质量控制操作指南（ELISA）生效日期：20120101第 1 页 共229 页Laboratory of Chengdu No.2 People’s Hospital 免疫室内质量控制操作指南（ELISA）1 目的对免疫室内部的检验程序进行质量控制，以保证检验结果的准确性2 适用范围临床免疫实验室3 职责检验科主任负责组织人员制定质量控制程序，免疫室组长负责组织人员具体实施4 室内质量控制管理程序室内质量控制是由实验室工作人员采用一系列统计学的方法，连续评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验结果是否可发出的整个过程室内质量控制是实验室质量控制保证体系中的基本要求之一4.1 开展室内质量控制前的准备工作4.1.1 人员实验室专业技术人员须具有相应的专业学历，并取得相应的专业技术职务任职资格资质、经历和能力必须能够满足相应岗位的要求检验人员要加强专业继续教育，适应专业发展需求4.1.2 项目及方法的选择和评价检验项目及方法的选择，应能满足临床工作需要，须符合在卫生行政部门核准登记的医学检验诊疗科目，并应按照卫生部规定的检验项目及方法开展工作。
目前要求选择的方法要符合卫生部《全国临床检验操作规程（第二版）》和/或经国家批准注册的厂家检验方法及程序进一步应建立检验方法的选择和评审等程序，规范相关工作4.1.3 仪器设备仪器要按照仪器操作规程定期检查并经常维护和保养，使仪器设备处于最佳状态下运转对测定临床样本的各类仪器要按一定的要求进行校对，校准是要选择合适的标准品，如有可能，校准品应能溯源到参考方法或参考物质4.1.4 质控品的选择质控品是保证质控工作的重要物质基础根据物理性状可有冻干质控品，液体质控品，混合血清等；根据有无测定值可分为有定值质控品和非定值质控品实验室可根据情况选用以上任何一种质控品作为室内质控品作为较理想的质控品至少应具备以下一些特征：①人血清基质，分布均匀；②无传染性；③添加剂和调制物数量少；④瓶间变异小；⑤冻干品其复溶后稳定，2—8℃时≧24小时，-20℃不少于20天，某些不稳定成分在复溶后前4小时的变异小于2%；⑥到实验室后应有1年以上的原载效期全血质控品2—8℃储存，开瓶后一般可使用5—10天在使用过程中要注意供货商的说明，对质控品的质量进行严密观察，不能使用质量发生重大变化的质控品4.2 室内质量控制的方法一般来说，免疫室应将质控品与患者标本同时测定，并将质控结果标在质控图上，然后观察质控结果是否超过质控限，从而判断该批病人的检测结果是否失控。
目前，国内最常用的是Levey-Jennings质控图，此图的优点是可以从两个角度观察误差，即观察批内误差和批间误差4.2.1 设定靶值在开始室内质量控制时，首先应设定质控品的靶值实验室应对新批号质控品的各个测定项目自行确定靶值靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行测定1） 先连续测定同一批的质控品20天，根据获得的20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇聚在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数作为下1个月质控图的靶值重复上述操作过程，连续3-5个月2） 常用靶值的设定：以最初20个数据和3—5个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数4.2.2 设定控制限 对新批号质控品应确定控制限，控制限通常以标准差倍数表示1） 暂定标准差的设定 根据20次质控测定结果，计算出标准差，并作为暂定标准差以此暂定标准差作为下1个月室内质控图的标准差进行室内质控1个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的平均数作为下1个月质控图的标准差。
重复上述操作过程，连续3—5个月2） 常用标准差的设定 以最初20次质控测定结果和3—5个月在控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内质控图的标准差3） 确定控制限 在求出均值和标准差后，再确定质控上限（UCL）及质控下限（LCL）质控上限值x+3s; 质控下限为x-3s控制限为行动界限，若超出此线，极可能为误差，应采取积极的行动，以求改善另将x±2s定为上下警告线，若超出此线，则极有误差可能虽不必采取行动，但需要密切注意今后的趋势变化4.2.3 绘制质控图及记录质控结果 根据质控品的靶值和控制限，绘制Levey-Jennings质控图以Y轴为质控品的测定值，X轴为测定次数N在Levey-Jennings质控图上Y轴刻度上一般提供x±3s 的浓度范围X轴刻度通常表示为时间，常为1个月各水平线相应为均值和质控限图中其质控限为x±3s 质控记录是重要的质量文件，也是重要的法律证据记录需完整，应包括：①检测项目名称；②检测方法；③仪器名称、型号；④试剂、校准品、质控品来源及批号；⑤均值、标准值、变异系数；⑥每天记录质控结果、质控日期，并有质控操作人员签名；⑦如有失控，应填写失控报告，记录失控数据、失控判断规则、失控原因、处理措施、处理后的效果；⑧每月应有总结，质量负责人审核并签名；⑨同时或另行记录校准详细情况及仪器相关情况。
4.2.4 失控情况处理及原因分析由免疫室质控主管审核质控结果，按统计学规律判断测定结果是否在控制范围内失控信号的出现受多种原因的影响，这些因素包括操作上的失误，试剂，校准物，质控品的失败，仪器维修不良以及采用的质控规则，控制限范围不恰当等失控信号一旦出现就意味与测定质控品相关的那批病人标本报告可能作废此时，首先要查导致的原因，然后再随机挑选出一定比例的（如5%或10%）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可靠，对失控做出恰当的判断常规检验工作中，必须坚持室内质量控制流程质控值在控，患者标本可以检测和报告；质控值失控时，须停止患者标本的检测，据发检验报告，然后分析寻找失控原因，着手解决问题当得到失控信号时，可以从以下步骤寻找原因:(1) 检查质控品：立即重测同一质控品：用以查明的质控原因，另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）如果重测结果仍不在允许范围，则新开一瓶质控品，重测质控项目：如新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或室温放置时间过长而变质，或者被污染2) 检查试剂：是否更换过试剂，核对试剂瓶、试剂批号、试剂配制，试剂外观是否正常，如有问题，更换试剂，重测失控项目。
3) 检查仪器：如果重测结果仍不在允许范围，则进行仪器维护，重测质控项目：检查仪器状态，查明光源是否需要更换，滤光片是否需要清洁或更换，对仪器进行清洗等维护4) 检查环境、操作等测定条件是否有变动或异常，排除后重测失控项目4.2.5 室内质量控制数据的管理月质控数据的统计处理（1） 当月所有项目原始数据和原始记录；（2） 当月所有项目的质控图；（3） 所有质控的计算数据（包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数）；（4） 当月的失控报告分析（包括失控规则判断，失控原因，采取的纠正措施等）；（5） 当月的质控工作总结5 参考文献 5.1 医疗机构临床实验室管理办法5.2 从玉隆，冯仁丰，陈晓东主编.临床实验室管理学.中国医药科技出版社.2004,北京成都市第二人民医院检验科 免疫SOP文件编号：CDEY-LAB-MY –GL-02版本/修订号：B/0主题内容临床免疫实验室生物安全守则生效日期：20120101第 8 页 共229 页Laboratory of Chengdu No.2 People’s Hospital 临床免疫实验室生物安全守则1 目的 为了保护工作人员自身的安全，防止传染病感染，每个工作人员必须遵守实验室安全守则，按章行事。
2 总的守则2.1 在有血液和体液的情况下，要防止刺伤、切割伤和擦伤，并保护已有的伤口、皮肤疾患，结膜和粘膜的表面2.2 采取防止人员和衣物污染的简单保护措施，并保持良好的基本卫生习惯2.3 用控制和消毒的办法处理血液和体液对表面的污染2.4 安全处理污物和废物3 操作具体措施3.1 在操作所有传染性物质或在有可能接触血液或含有血液的体液的地方，都要求戴手套3.2 不要用戴手套的手摸暴露的眼睛、鼻子和皮肤3.3 不要戴着手套离开工作场所或在实验室周围走动3.4 在受到任何污染和结束工作后，要立即用肥皂和水洗手3.5 在实验室内要穿工作服，当离开实验室或到其他地方时，要脱下工作服，将其留在实验室内3.6 在接触HIV材料的工作正在进行的时候，应关闭实验室的门，门上应有“生物危害，请勿进入”的的标志3.7 实验室应保持清洁、整齐、不要放无关的材料和设备3.8 当一个试验程序结束后，要用有效的多用途消毒剂，对工作台面进行消毒， 3.9 尽量避免使用针头、针管等锐器，使用过的针头、针管等锐器应放在不会被刺穿的容 器内，用过的针头不要重新装上3.11 禁止口吸任何材料3.12 技术步骤操作时减少产生气溶胶、液滴、外溢和外溅至最小程度。
3.13 实验室内不得饮用水，进食和吸烟、使用化妆品及储存食品和个人用品4 溢洒和和接触污染物事故的处理4.1 溢洒物质首先盖上纸巾或其他吸收性材料在溢洒地区和周围倾倒消毒剂，然后倾倒在吸收性材料上，历时10分钟再清洗干净全部过程应戴手套操作，戴有手套的手应避免直接与已经消毒的溢洒物质接触4.2 针头或其他针刺伤口、切口和皮肤被溢洒、泼出的标本物质污染后，应彻底用肥皂和洗净应挤压伤口使出血4.3 应把一切溢洒事故以及有可能接触到物质向实验室领导汇报，并做相应的事故记录，并给予合适的医学评价、监测、处理5 污染材料和垃圾的处理5.1 反复使用的器械，必须放在工作地点防刺穿的金属或塑料容器内，这些器械在清洗和分装前先消毒剂浸泡1小时以上，然后煮沸法消毒，在消毒和清洁时必须戴手套 5.2 怀疑污染了工作服或其他保护服，应放在实验室专一的容器内，用高压蒸汽或其他消毒方法消毒并清洗5.3 一次性使用的器械，应放在工作地点不会被刺穿的容器内，所有的污染物质最好都能在工作区内消毒，也可将污染物放在容器内盖好，从工作区运至中心处理地点处理5.4 对仪器污水的处理：先将污水放在统一容器内，加消毒剂，1小时后倒入废液槽。
6 对实验室工作人员的卫生和医学监测6.1 在开始从事这项工作前，进行临床检查是有益的6.2 如实验室工作人员同血液或病毒污染材料有非肠道或粘膜接触，对原材料必须进行鉴定，有条件时要作病毒及抗体试验，如原材料呈HIV抗体或抗原阳性，必须报告，并作出医学评价工作人员应在接触后6周复查，并在以后定期复查（接触后12周和6个月）6.3 实验室HIV试验结果应保密7 现用消毒剂7.1 次氯酸钠（即10％家用漂白粉溶剂）或75％乙醇7.2 “庆卫”牌消毒剂，其应用：消毒对象配比方法有效氯浓度（mg/L）消毒时间（分钟）使用方法受病毒污染的物品10克水加1000ml120030-。