支架内晚期血栓的发生和处理,江西省人民医院心内二科 李 林锋,DES在降低再狭窄率的同时也 带来了新的问题——支架血栓形成,DES 支架术后血管内皮化延迟 支架血栓形成,,BMS 支架术后血管内膜增生反应 术后再狭窄,,DES支架内血栓发生虽然很低， 但逐年增加,SES vs BMS,PES vs BMS,2006年欧洲心脏病学会议“巴塞罗那风波”— 来自瑞士日内瓦的Edoardo Camezind教授发布的荟萃分析： DES增加死亡率或Q波心肌梗死发生率DES的兴盛 VS 沉浮,RAVEL SIRIUS ELUTES TAXUS-II,降低再狭窄,血栓相关事件,BASKET-LATE CamenzinE, 2006 ECS Nordmann , 2006 ESC,DES的尴尬,支架内血栓形成机制,支架内血栓形成,病变特征 分叉病变 多支病变 支架内再狭窄,操作技术 使用多个支架、长支架 支架贴壁不良 支架重叠 Crush 技术,患者 糖尿病、肾功能不全、左 室射血分数低下 过早停用双联抗血小板治疗 无法耐受抗血小板药物,支架 血管内皮化延迟 血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应 多聚体变性 支架材料与设计,,,,,J Am Coll Cardiol 2006;48:193–202,支架内血栓的病理特征,A：77y,m,LST,LADp-cypher闭塞,d-NIR(BMS)通畅，心源性猝死,B：cypher支架闭塞近段切片见血栓形成，富含血小板,C：LAD远端支架见少量新生内膜组织,D：LAD远端NIR支架见平滑肌细胞增生，＞50%管腔再狭窄，胶原为主,支架内血栓的病理特征,A：38y,F,LAD植入TAXUS支架，6月后死亡,B-C：组织切片见支架贴壁不全伴血栓形成，支架壁未内膜化，见纤维蛋白原沉积,D-E：高倍镜所见，内皮化不全，见纤维蛋白原沉积和炎细胞侵润,J Am Coll Cardiol 2006;48:193–202,支架内血栓病理特征,,嗜酸粒细胞浸润,,纤维蛋白原沉积,巨细胞反应，纤维蛋白原沉积,,大量嗜酸粒细胞浸润,,J Am Coll Cardiol 2006;48:193–202,DES与BMS植入后病理改变,B：支架壁周围见少量纤维蛋白原C：高倍镜示纤维蛋白原，未见内皮化，无血栓，炎细胞少见（外伤死亡患者，支架通畅）,E：支架壁完全内皮化（平滑肌细胞、胶原基质）F：高倍镜 见少量纤维蛋白原和淋巴细胞浸润（外伤死亡患者，支架通畅）,DES,BES,DES影响内皮愈合,女性，71岁，成功SES植入术后16个月死于脑卒中,图1 SES表面内皮化80%,箭头所指为支架远端未被内皮覆盖,图2 SES表面内皮细胞呈铺路石样,图3 内皮细胞间连接不良, 箭头所指为血小板聚集,Circulation. 2003;107:1340-1341,过早停用抗血小板药物是支架血栓 最强的独立预测因子,支架血栓发生率（%）,支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）,,过早停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数,Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.,DES植入后支架血栓的独立预测因子,美国心血管协会、美国心血管病学会、美国心血管血管造影和介入协会、美国外科医师学会和美国牙科医学会及美国医师学会联合发表声明(Circulation. 2007;115),在植入药物支架后，双重抗血小板治疗至少应维持12个月,2009年中国PCI指南的PCI药物治疗 ——PCI术后氯吡格雷推荐,I IIa IIb III,置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月。
接受BMS的患者，氯吡格雷75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周） 置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上 对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予300 mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,,,,,C,B,,,C,无论置入何种支架， 氯吡格雷应用越久，获益越多,J Am Coll Cardiol 2008;51:2220–7,极晚期事件 再狭窄 疾病进展 极晚期支架内血栓,急性事件 急性支架内血栓,Created from Bhatt. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B.,支架置入各时间点均可能发生支架内血栓, 1 y,晚期事件 再狭窄 晚期支架内血栓,30 d~ 1y,亚急性事件 亚急性 支架内血栓,24 h- 30 d,24 h,,,,,,,,,早期支架血栓,发生率 0.6%,发生率 0.5-18%,发生率 15.8%,韩雅玲冠心病介入治疗的血栓问题及其防治2004血栓相关疾病防治进展研讨会资料汇编，36－39,,Case 1,患者男性，47岁，1年前因心绞痛于前降支中端植入药物支架1枚，术后服用氯吡格雷11月，阿司匹林一直服用。
此次因突发胸痛3小时入院 入院查体：Bp:100/60mmHg，双肺可及少许湿性啰音，心率112次/分，律齐，未及杂音 入院时心电图示：急性广泛前壁心肌梗死 入院诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Ⅲ级；,,入院时心电图,急诊造影示,手术过程,以2.0×20mm球囊反复扩张病变处并于冠脉内注射欣维宁,手术过程,以3.5×10mm后扩张球囊反复扩张病变处术后造影,术前造影,术后随诊,术后加强抗血小板、抗凝治疗：欣维宁6ml/h维量泵入×72h，氯吡格雷75mg qd 停用欣维宁后改bid，拜阿斯匹林0.1 qd ，低分子肝素钠4000U q12h×5天； 降脂：立普妥20mg qn； 术后随诊4月余，无胸闷、胸痛发作；心功能可；,Case 2,患者女性，71岁，3年前因不稳定型心绞痛于前降支近端植入药物支架1枚，术后服用氯吡格雷1年，阿司匹林一直服用此次因突发胸痛2小时2009年10月27日入院 入院查体：Bp:110/70mmHg，双肺呼吸音清晰，心率98次/分，律齐，未及杂音 入院时心电图示：急性前壁心肌梗死 入院诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Ⅲ级；,,入院时心电图,急诊左冠造影示,右冠造影示,手术过程,反复以2.0×20mm球囊扩张，并于冠脉内注射欣维宁,手术过程,前降支近端置入4.0×12mm药物支架,术后造影,术前造影,术后心电图,,术后心脏彩超示：EF：48%。
讨论,Case 1患者服用氯吡格雷11个月，发生支架内晚期血栓与服药时间不足有关；而Case 2支架植入术后3年发生支架内血栓，原因？支架晚期贴壁不良？,小结,支架内晚期血栓发生率不高，但临床后果很严重； 支架内晚期血栓的主要原因与内皮愈合延缓等复杂因素有关； 抗血小板治疗是关键，但目前对其使用的期限、最佳方法或组合，我们仍不清楚，值得重视的是：支架内血栓多发生在氯比格雷停药以后！！ 应理性对待DES的使用，我们期待有更好的DES；,,,谢谢大家,。