D dimer急诊临床应用专家共识解读 复旦大学附属中山医院 老调重弹 或超乎想象的临床应用价值 国际发表D dimer相关论文数量趋势 D dimer急诊专家共识 急诊科医生全面认识和灵活运用D 二聚体检测的方法 数据分析D 二聚体检测的临床价值和意义 专家共识 提纲 D 二聚体的生成D 二聚体的检测D 二聚体在静脉血栓栓塞症 VTE 中的应用肺栓塞PE 深静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症 CVST D 二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中 Stroke CVA 急性主动脉夹层 AAD 脓毒症 Sepsis 急性冠脉综合征 ACS AECOPD D dimer生成 凝血系统 纤溶系统 内源性凝血 外源性凝血 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 FXIII FXIIIa 交联纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 FDPX Y D E碎片X Y D E 碎片DD DXD DD E YXD等复合物 D dimer升高 D 二聚体是纤维蛋白单体经活化因子FXIIIa交联形成纤维蛋白后 再经过纤溶酶水解所产生的特异性的降解产物 其水平的升高表明存在继发性的纤溶亢进理论上讲 所有能够启动凝血系统的疾病均会引起D 二聚体的升高某些生理状态下也会引起D 二聚体升高 如 长时间坐姿 剧烈运动 高龄和妊娠 引起D dimer升高的疾病 静脉血栓形成 VTE PTE 动脉血栓形成 ACS AAD Stroke 微循环血栓形成 Sepsis DIC 肿瘤 肝硬化 外伤 提纲 D 二聚体的生成D 二聚体的检测D 二聚体在静脉血栓栓塞症 VTE 中的应用肺栓塞PE 深静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症 CVST D 二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中 Stroke CVA 急性主动脉夹层 AAD 脓毒症 Sepsis 急性冠脉综合征 ACS AECOPD D dimer检测历史演进 1972年 Gaffney首先提出D 二聚体的检测 作为监测凝血性疾病的 有用的工具 1983年 Rylatt等首先报道了用单克隆单体检测 乳胶凝集法 当时被誉为作 金标准 90年代 ELISA分析法和乳胶增强免疫分析法目前有30多种检测方法应用于临床 但是由于检测技术和方法不同 不同方法和试剂间差异很大低敏的方法导致许多病理状态无法正常 及时的反应 D dimer检测历史演进 目前国际上已经开始推动高敏的D 二聚体检测方法 其中 酶联荧光分析法如VIDASD 二聚体检测法具有较高的敏感性和优异的阴性预测值该产品已经进展到第二代 可以在20分钟内完成快速检测 其准确度与第一代相同因此 VIDASD 二聚体检测法是现阶段临床上用来排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法 D dimer检测历史演进 提纲 D 二聚体的生成和历史演进D 二聚体在静脉血栓栓塞症 VTE 中的应用肺栓塞PE 深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症 CVST D 二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中 Stroke CVA 急性主动脉夹层 AAD SepsisACSAECOPD D dimer与肺栓塞 深静脉血栓 静脉血栓栓塞症 VTE 肺栓塞 深静脉栓塞 VTE中国发病率趋势 中国PTE DVT防治协作组 NCPPT 1997 2008 12年间 全国60家三级医院 VTE中国发病率趋势 中国肺栓塞年住院发生率 0 1 推估每年有26万人罹患肺栓塞 Vs 美国肺栓塞年住院发生率0 3 0 4 男性明显高于女性 而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升 肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关 北方发病率高于南方 但死亡率低于南方 VTE中国发病率和致死率 VTE的临床的诊断 临床预测准则 ClinicalPrecisionRule 临床预测评分系统 ClinicalProbabilityscore 危险度分级 RiskCategory 三级分类3 Level 低 中 高三群 两级分类2 Level 可能 不可能两群 高敏感度D 二聚体分析方法 HighSensitivityD dimerAssay 2010JThromThrombolysis 临床预测准则评分 WellScores危险分级 RiskCategory 三级分类3 Level 低 中 高三群 与两级分类2 Level 可能 不可能两群 VTE的临床预测 D dimer检测 D 二聚体检测方法敏感度及特异度分析 2007JThrombHaemost VidasD dimer检测适合低 中度风险人群 2008Chest2008EurHeartJ D dimer血栓相关疾病临床应用 筛查和诊断静脉血栓栓塞症的最佳选择 WellsScore 2level VIDASD 二聚体检测 提纲 D 二聚体的历史演进D 二聚体在静脉血栓栓塞症 VTE 中的应用肺栓塞PE 深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症 CVST D 二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中 Stroke CVA 急性主动脉夹层 AAD SepsisACSAECOPD 老年静脉血栓栓塞症发病率 老年人群静脉血栓栓塞症 D dimer浓度与年龄的关系 老年人群静脉血栓栓塞症目前临床研究发现 由于生理现象血浆D 二聚体实质浓度随着年纪增加而上升 当年纪超过80岁时体内D 二聚体实质浓度小于500ng ml的比率只占老年人5 VidasD dimer试验结论 D 二聚体实质浓度临界值界定必需要适当的调整才能适合于不同族群来检测 老年人VTED dimer临界值 2010年DoumaRA提出年纪大于50岁时 D 二聚体浓度临界值为年纪乘以10 共识推荐 2012年SchoutenHJ提出年纪大于60岁时 D 二聚体实值浓度临界值固定为750ng mL2010BMJ2012BMJ 孕妇罹患静脉血栓栓塞症 D 二聚体与怀孕罹患静脉血栓栓塞症相关论文发表 怀孕罹患静脉血栓栓塞症发病率 孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为1 72 而每10万人有1 1死于静脉血栓栓塞症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症正常的D 二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加而增加 生产后迅速下降直到产后4到6周后恢复正常 孕妇罹患VTE中D dimer临床价值 孕妇发生静脉血栓栓塞症2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南 D 二聚体临界值1890ng mL 诊断怀孕妇女深层静脉栓塞其敏感度 93 3 特异度 78 8 阴性预测值 99 4 2008Chest2011AmJRespirCritCareMed2010JThrombHaemost VidasD dimer试验结论 提纲 D 二聚体的生成和历史演进D 二聚体在静脉血栓栓塞症 VTE 中的应用肺栓塞PE 深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症 CVST D 二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中 Stroke CVA 急性主动脉夹层 AAD SeveresepsisACSAECOPD 静脉血栓栓塞症 高复发率 年累积复发率分别1年为11 3年为19 6 5年29 1 而10年后有39 9 肺栓塞复发死亡率 Case fatalityrate 高达4 9 2007Haematologica2007AnnInternMed2008EvidBasedMed 如何监测复发 VTE复发D dimer的价值 D 二聚体实值浓度升高是评估静脉血栓栓塞症患者发生复发的最重要的危险指标之一 其危险比高达2 59倍D 二聚体实值浓度可以当成静脉血栓栓塞症病患定期追踪复发的重要的临床工具2010AnnInternMed2011JThromThrombolysis2012AmJHematol 提纲 D 二聚体的生成和历史演进D 二聚体在静脉血栓栓塞症 VTE 中的应用肺栓塞PE 深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症 CVST D 二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中 Stroke CVA 急性主动脉夹层 AAD SeveresepsisACSAECOPD 脑静脉窦血栓症的发病率 脑静脉窦血栓症脑静脉 窦 血栓形成是一种不常见的脑卒中类型 通常好发于年轻人临床表现形式具有多样性 经常被误诊的脑卒中类型年发病率大约为5 100万人 占所有脑卒中的0 5 1 脑静脉窦血栓症 头痛是脑静脉 窦 血栓最常见的症状占90 其次为癫痫发作 seizures 40 轻偏瘫 hemiparesis 40 意识改变 alteredconsciousness 15 20 与视乳突水肿 papilledema 20 30 估计每年在中国约6千5百人到2万5千人罹患脑静脉窦血栓症 D dimer与脑静脉窦血栓症 D 二聚体与脑静脉窦血栓症相关论文发表 D dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值 2004年KosinskiCM收录343例怀疑脑静脉窦血栓病患 其中35例为确诊病例 分析D 二聚体实质浓度小于500ng ml时其敏感度97 1 阴性预测值99 6 特异度91 2 与阳性预测值为55 7 2012年DentaliF分析14篇共1134位脑静脉 窦 血栓病患的荟萃分析文章 D 二聚体小于500ng ml的准确率为敏感度93 9 特异性89 7 2004Stroke2012JThrombHaemost D dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值 2011年美国心脏协会 美国中风协会针对医疗专业的声明 利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法的D 二聚体实值浓度正常的情况下 500ng ml 对于低可能性病患的鉴别诊断是可以被考虑的方法 IIb级推荐 B级证据 2011Stroke 提纲 D 二聚体的生成和历史演进D 二聚体在静脉血栓栓塞症 VTE 中的应用肺栓塞PE 深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症 CVST D 二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中 Stroke CVA 急性主动脉夹层 AAD SeveresepsisACSAECOPD D dimer与脑卒中 中国缺血性脑卒中占43 到79 2 3 出血性脑卒中只占18 到47 1 3 缺血性脑卒中可以分成三种 脑动脉硬化引起的脑血栓脑栓塞腔隙性脑梗死 lacunarinfarction 早期临床不容易区分 D dimer与缺血性脑卒中 2002年AgenowW首先利用D 二聚体浓度来区分缺血性脑卒中D 二聚体 200ng ml 特异度93 2 心脏小血栓引起的脑梗D 二聚体960ng ml时OR达2 2倍2002ArchInternMed2008Stroke D dimer与出血性脑卒中 2006年DelgadoP D 二聚体实质浓度大于 1 900ng mL 可以做为出血性脑卒中病患早期神经损伤严重度 earlyneurologicdeterioration END 与预后的指标2012年HarsanN D 二聚体浓度临界值670ng ml可预测脑卒中住院病人的死亡率 in hospitaldeath 2006Neurology2012BrJClinPharmacol 提纲 D 二聚体的生成和历史演进D 二聚体在静脉血栓栓塞症 VTE 中的应用肺栓塞PE 深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症 CVST D 二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中 Stroke CVA 急性主动脉夹层 AAD SevereSepsisACSAECOPD 急性动脉夹层 AAD 是急诊科引起患者猝死的主要病因在中国误诊率高达14 1 是急诊医师梦魇据估算中国每年约有4万名患者 D dimer与急性动脉夹层 D 二聚体与急性主动脉夹层相关论文发表 急性动脉夹层D dimer的临界值 2007年SodeckG荟萃分析14篇共。