肥大细胞增生症宜春市人民医院皮肤科陈 希 林 肥大细胞增生症（MC)•是一种皮肤、骨骼、淋巴结、内脏及单核-巨噬细胞系统中以肥大细胞异常增生为特征的较为少见的疾病•表现为肥大细胞在一个或多个器官中聚集，其症状主要由肥大细胞释放介质和/或肿瘤性肥大细胞在各个器官的浸润引起通常为良性过程，只有少数是恶性疾病•根据累及的范围分为两类： 系统性肥大细胞增生症（SM） 皮肤型肥大细胞增生症（CM） 肥大细胞增生症MC（2000年WTO分类方法）①皮肤型肥大细胞增生症②皮外肥大细胞瘤③肥大细胞肉瘤④惰性系统性肥大细胞增生症⑤系统性肥大细胞增生症伴克隆性非肥大细胞系的血液病⑥侵袭性系统性肥大细胞增生症⑦肥大细胞白血病附其他分类法： ① ② ③为局灶性MC， ④ ⑤ ⑥ ⑦为系统性MC 系统性肥大细胞增生症（SM）•罕见，多见于成人•脏器受累＋有或无皮肤受累•无自发缓解趋势•根据临床经过：可呈惰性 高度侵袭性•临床表现：可无明显症状 有介质释放＋多脏器受累 肥大细胞介质释放综合征•皮肤：潮红、瘙痒。
•消化道：腹痛、腹泻、恶心、呕吐•循环系统：心悸、胸闷、血压下降•神经系统：头痛、晕厥、抽搐•其他：乏力、骨骼肌肉疼痛、恶液质等 系统性肥大细胞增生症脏器受累的表现•皮肤表现：色素性荨麻疹最常见，也可为播散性皮肤肥大细胞瘤•造血系统：贫血、血小板减少•肝脾增大、门脉高压•淋巴结肿大•消化道吸收不良•溶骨性病变、病理性骨折 皮肤型肥大细胞增生症（CM）•常见于儿童•1岁内起病•病变仅局限于皮肤•有自发缓解趋势 皮肤肥大细胞增生症（2002年WTO皮肤MC分类）•斑丘疹性皮肤肥大细胞增生症（色素性荨麻疹），占75%•斑块性皮肤肥大细胞增生症（肥大细胞瘤），占17%•结节性皮肤皮肤肥大细胞增生症（假黄瘤性皮肤肥大细胞增生）•播散性皮肤肥大细胞增生症，占8%•毛细血管扩张性皮肤肥大细胞增生症 斑丘疹性皮肤肥大细胞增生症（色素性荨麻疹） 实验室检查•骨髓穿刺涂片：查找肥大细胞，姬姆萨或甲苯胺蓝染色（+）•病理组织切片：皮肤、淋巴结、骨等组织活检，查找肥大细胞，甲苯胺蓝染色（+）•免疫组化肥大细胞标志物：类胰蛋白酶、CD117（+）， 肿瘤性肥大细胞标志物：CD25（+）,CD2（+） （除外肥大细胞白血病） •基因检测：KIT-D816V•B超：肝、脾、腹膜后淋巴结•影像学检查：X线平片发现骨骼的成骨性或溶骨性破坏， 胃肠道X线造影可见消化性溃疡及肠道粘膜粗糙水肿等现象。
•生化学检查：血浆类胰蛋白酶、血中及尿中组胺含量明显增高•血细胞分析:贫血、血小板减少 皮肤肥大细胞增生症的诊断•典型的皮肤损害和Darier征•合格的皮肤活检标本中见到多灶或弥漫性浸润的典型肥大细胞，姬姆萨或甲苯胺蓝染色（+）•对弥漫性皮肤病变者，还应做骨髓活检和穿刺，24小时尿中介质测定及骨髓扫描、胃肠道检查 系统性肥大细胞增生症的诊断•有或无典型的皮肤损害和Darier征•骨髓涂片细胞化学及免疫组化标记以确诊•血浆类胰蛋白酶升高，常>20ng/mL.(重要线索，但超敏反应、骨髓肿瘤时也升高）•腹部B超及X线骨骼检查显示系统受累 SM的诊断需满足主要标准和1项次要标准 或满足3项次要标准(表1） 系统性肥大细胞增生症的诊断标准主要标准次要标准骨髓或其他组织切片中有多灶性致密的肥大细胞浸润(≥15个肥大细胞聚集)，类胰蛋白酶、免疫组化等特异性染色确认是肥大细胞①组织切片或骨髓涂片中有>25％梭形或不典型肥大细胞浸润②存在KIT D816V突变；③CDll7+肥大细胞上有CD2和(或)CD25表达；④血清类胰蛋白酶持续>20ng/L 系统性肥大细胞增生症B型表现和C型表现B型表现C型表现①骨髓中肥大细胞超过30％，血清类胰蛋白酶水平>200μg／L；②骨髓造血组织增多、脂肪组织减少，但不够MDS、MPD诊断标准，血象大致正常；③器官肿大：肝、脾、淋巴结增大(淋巴结>2 cm)，但无器官功能受损①血细胞减少：ANC<1×109／L，Hb<100 g／L，或PLT<100×109／L，但无明显肥大细胞系以外的恶性血液病；②肝脏肿大，伴肝功能异常、腹水和(或)门静脉高压；③骨受累：有较大溶骨性病变和(或)病理性骨折；④脾肿大伴脾功能亢进；⑤胃肠道：吸收不良伴体重下降和(或)低蛋白血症 系统性肥大细胞增生症亚型诊断流程及分型 系统性肥大细胞增生症诊断流程及分型图注解•SM系统性肥大细胞增生症；•ISM惰性肥大细胞增生症；•AHNMD伴发其他克隆性血液病；•MC肥大细胞；•MCL肥大细胞白血病；•MCL．AHNMD伴发其他克隆性血液病的肥大细胞白血病；•ASM．AHNMD伴发其他克隆性血液病的侵袭性系统性肥大细胞增生症；•ASM侵袭性系统性肥大细胞增生症；•SSM冒烟型系统性肥大细胞增生症•MDS骨髓增生异常综合征；•MPD骨髓增殖性疾病；•ANC中性粒细胞绝对值 鉴别诊断•系统性肥大细胞增生症应与肥大细胞活化和介质释放有相似临床表现的疾病相鉴别，如血管性水肿、类癌综合征、嗜铬细胞瘤、血管活性肠肽瘤、骨转移瘤、胃泌瘤。
•皮肤肥大细胞增生症出现大疱时，应与遗传性大疱性表皮松解症、儿童线状IgA大疱性皮病、儿童大疱性类天疱疮等鉴别•肿瘤性与反应性肥大细胞增生的鉴别： 类胰蛋白酶、CD117免疫组化标记可以确认肥大细胞浸润，检测CD25可以鉴别肿瘤性与反应性增生的肥大细胞 诱发介质释放的因素•昆虫叮咬、搔抓、感染、辛辣食物、水生贝壳类动物、摄入酒精和某些干酪、温度过高或过低、身体疲劳、精神紧张、侵袭性操作、某些药物：如非甾体类抗炎药、阿片镇痛药、水杨酸盐、普鲁卡因、维生素B、奎宁、东莨菪碱、阿托品、多粘菌素B等 肥大细胞增生症的治疗•目前对于肥大细胞增生症没有特效治疗，主要是对症处理避免上述诱发因素，以免诱发肥大细胞释放炎性介质，引起一系列的症状•H1、H2受体拮抗剂：雷尼替丁、酮替芬、西替利嗪•白三烯抑制剂：孟鲁司特可缓解潮红、瘙痒、胃肠痉挛性疼痛•色苷酸钠可减轻胃肠道症状•介质引起的过敏反应，首选肾上腺素发生低血压、晕厥等严重症状时给予糖皮质激素 系统性肥大细胞增生症不同亚型的治疗•ISM的患者主要是避免诱因、控制介质释放症状及手术治疗•对ASM、MCL患者，应给予化疗，干扰素-a单用或合并糖皮质激素是治疗ASM的常用方案，克拉屈滨、酪氨酸激酶抑制剂(伊马替尼等)、阿糖胞苷、氟达拉滨、羟基脲等均可用于治疗ASM•克拉屈滨可用于各种类型的SM，可使多数患者的症状缓解•伊马替尼适用于无KIT D816V突变的ASM、MCL及SM—AHNMD患者。
•对脾大伴严重贫血和血小板减少的患者，可选择脾切除术 系统性肥大细胞增生症不同亚型预后•ISM预后较好，生存时间与正常人无明显差异；•ASM预后不佳，中位生存时间为41个月；•MCL预后极差，中位生存时间仅2个月；•SM．AHNMD预后主要与其伴发的血液病有关，中位生存时间大约24个月 结束语•遇到不明原因的皮肤潮红、发热、低血压、休克、嗜酸性粒细胞增高者，应考虑可能是系统性肥大细胞增生症•骨髓活检，甲苯胺蓝染色、CD117、CD2 、CD25阳性有助于诊断。