附件2XX省登革热/基孔肯雅热/寨卡病毒病流行病学个案调查表报告地级市________ 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□一、基本情况1. 患者姓名： 联系：如患者年龄<14岁，则家长姓名： 联系：2. 性别：（1）男（2）女3. 年龄： 岁4. 民族：（1）汉族，（2）壮族，（3）傣族，（4）其他少数民族5. 职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．工作单位/学校地址：_____省/自治区/直辖市____市____县/市/区____ 乡/镇/街道____ 村/居委____________号_________________公司/工厂/学校（经度： 纬度： ）7．现住址：__ _省/自治区/直辖市____市____县/市/区____乡/镇/街道____ 村/居委_______________________（经度： 纬度： ）8. 住址类型：① 农村平房 ② 城中村 ③ 旧城区楼梯楼 ④ 高层电梯楼 ⑤ 别墅 ⑥工地 ⑦ 其他：____ 二、发病就诊情况1.发病日期： 年 月 日2.是否为重症病例：（1）是（2）否3.就诊情况就诊日期就诊医院有无住院住院日期出院日期出院诊断备注4. 转归：（1）痊愈（2）死亡（死亡日期： 年 月 日）三、血清学及病原学检测结果项目是否检测标本采集时间检测方法检测结果（阴性/阳性）登革/基孔/寨卡抗体IgGIgM登革/基孔/寨卡病毒分离登革/基孔/寨卡病毒核酸登革病毒抗原NS1登革病毒分型检测：（1）DENV-1 （2）DENV-2 （3）DENV-3（4）DENV-4（5）未检测四、发病前后活动情况（一）发病前外出史： 1. 发病前14天内是否有外出（离开本市县及出境旅游）史：（1）是（2）否；请描述具体活动情况 如果否，跳至“（二）发病前后外出活动情况”如是，可疑感染地点1：______国/地区（适用境外）或______省 市（州）______县（市、区）（适用境内），日期：____年____月____日至____年____月____日；可疑感染地点2：______国/地区（适用境外）或______省____市（州）______县（市、区）（适用境内），日期：____年____月____日至____年____月____日；可疑感染地点3：______国/地区（适用境外）或______省 市（州）______县（市、区）（适用境内），日期：____年____月____日至____年____月____日；返回时间（或入境时间）：__ __年____月____日2. 外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：（1）是（2）否3. 是否随旅行团出行？（1）是，同行团队名称（或旅行社名称）：____ ，团队人数：____ 人；（2）否。
二）发病后外出活动情况1. 发病前1天至发病后5天是否在国内:（1）是（2）否 请描述具体活动情况 如是，地点1：______省______市（州）______县（市、区）日期：____年____月____日至____年____月____日地点2：______省______市（州）______县（市、区）日期：____年____月____日至____年____月____日地点3：______省______市（州）______县（市、区）日期：____年____月____日至____年____月____日备注：五、病例分类1. 是否为暴发疫情指示病例：（1）是（2）否2. 病例类别：（1）境外输入病例，输入国家或地区：_________（2）省外输入病例，输入地区：______省______市（地区）______县（市、区）（3）省内输入病例，输入地区： ______市______县（市、区）（4）本地病例3. 病例诊断分类：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室诊断病例。
六、共同暴露者/接触者健康状况（一）有无外出同行者出现过发热等类似症状：（1）有，____人出现发热等类似症状，外出同行者一共____人；（2）无；（3）不详（二）有无家庭其他成员/接触者出现过发热等类似症状：（1）有，____人出现发热等类似症状，家中一共____人；（2）无；（3）不详三）有无同事出现过发热等类似症状：（1）有，____人出现发热等类似症状，所在部门同事一共____人；（2）无；（3）不详七、住所（病家）环境相关因素（一）使用的防蚊设备（可多选）：（1）蚊帐（2）蚊香（3）纱门（4）灭蚊剂（5）其他：（二）积水容器类型（可多选）：（1）水生植物花瓶（2）花盆托（3）瓦盆（4）铁罐（5）碗碟缸（6）树洞（7）竹桩（8）假山（9）盆景（10）其他八、病例报告情况 1、是否通过网络直报系统进行报告？（1）是（2）否如报告，该病例的传染病报告卡ID为____________调查日期：______年___月___日 调查者： _____第 4 页 共 4 页。
