心系疾病的中医辨证治疗 指导老师：张振忠 教授 主讲人： 赵宏波 心悸一 概念二 从病因病机谈论治三与怔忡的鉴别 一概念 俗称“异常心跳”、“心慌”，相当于西医的心律失常，而不具体指哪一种 临床上一般多呈阵发性，常有情志激动或劳累过度而发作 二 从病因病机谈治法 《内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚 就心脏而言，正气包括心脏的气、血、阴、阳 1．心气虚： 指平素心虚胆怯之人，常由于受到惊恐，使心惊神昏不能自主此类人多合并胆气虚，故合称为“心胆气虚”证 治法：镇惊定志，养心安神，配合以精神情绪的放松 方药：安神定志丸化裁 方解：1 龙齿、琥珀、磁石镇惊安神， 2 朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志， 3 人参益气养心 2．心血虚： 原因：①失血过多；②贫血；③久病体虚；④情志因素，过思伤脾，耗伤心血，脾胃运化功能障碍，不能运化水谷精微，导致全身气血不足，心血不足 临床表现：心悸+血虚证 血虚证：头晕眼花，面色不改，倦怠乏力，舌质淡红，脉细弱。
治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤化裁方解：1以当归、龙眼肉补血； 2气血同源理论，用人参、黄芪、白术补气以生血； 3脾为气血生化之源，故配以白术、人参健脾生血； 4因上述多为滋补之品，故配以木香行气，使补而不滞； 5兼以酸枣仁、远志等安神定志之品 3．①心阳虚； 原因：素体阳虚，久病阳气衰弱， 临床表现：心悸+阳虚证 阳虚证：形寒肢冷，畏寒喜温，面色苍白，舌质淡白，脉沉细 治法：温补心阳，安神定悸 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 方解：方中桂枝、甘草温补心阳；龙骨牡蛎安神定悸 ②变证： 心阳虚日久导致水饮凌心， 原因：水为阴邪，赖阳气运化，阳虚不能化水，水邪内停，上凌与心 临床表现：心悸+阳虚证+水湿证 水湿证：胸脘痞满，小便短少，渴不欲饮，或伴浮肿 治法：振奋心阳，化气利水 方药：苓桂术甘汤化裁 方解：桂枝、甘草以通阳化气， 茯苓、白术以健脾去湿。
4 心阴虚： 原因：久病体虚；热病日久，伤及阴液；房劳过度，肾精亏虚；伤及肾阴 临床表现：心悸+阴虚证 阴虚证：五心烦热、潮热盗汗、咽干口燥、舌红少津，脉细数 治法：滋阴清火，养心安神 方药：天王补心丹化裁 方解： 生地、玄参、天麦冬养阴清热， 当归、丹参、人参补血养心； 朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁养心安神 5心血瘀阻： 以上四型均可导致心血的瘀阻，阳气不足，血运无力，阴虚内热，心血不足，均可导致心血瘀阻，因此临床上在活血化瘀的同时，积极寻求病因，力求标本兼治 临床表现：心悸+血瘀证， 血瘀证：痛有定处，肌肤甲错，口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩 治法：活血化瘀，理气通络 方药：桃仁红花煎 方解：桃仁、红花、丹参、赤勺、川芎活血化淤； “气行则血行”，香附、青皮、延胡索行气止痛。
三 怔忡 为心悸之重者，与心悸的鉴别如下： 1从病因上讲，心悸多由情志、饮食、劳累等外因引起发作，而怔忡则可自发； 2 从病程上讲，心悸来去迅速，怔忡发病较慢，病程持久； 3 从病情上讲，心悸病情较轻，全身情况较好，怔忡病情较重，全身情况较差 联系： 心悸日久可以发展为怔忡 胸痹一 概念二病因病机三从病因病机谈治法 一：胸痹概念： 胸即“心胸部”，痹即“痹阻”，“不通”之义相当与西医的“冠心病”，临床表现为胸部闷痛、短气、喘息，甚则胸痛彻背 二 从病因病机谈治法： 仍旧从心脏的气、血、阴、阳来辩证 1心气虚： 该病多见于中老年人，老年人肾气渐衰，肾为先天之本，肾气虚，故影响心气虚 临床表现：胸痛气短+气虚证 气虚证：少气懒言，身疲乏力，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红，脉细弱无力 治法：补气活血 方药：生脉散化裁 方解：以人参补益元气，消除气虚症状， 以五味子养心安神。
2心血虚： 病因前节所述 临床表现：胸痛气短+血虚证 治法：补血活血 方药：归脾汤化裁 方解同前 3 心阴虚：病因前节所述临床表现：胸痛气短+阴虚证治法：滋阴益肾，活血化淤方药：左归丸化裁方解：熟地、山茱萸、枸杞以滋阴益肾， 山药、茯苓、甘草健脾以助生化之源 4 心阳虚： 病因如前 临床症状：胸痛气短+阳虚证 治法：益气温阳，活血化瘀 方药：参附汤合右归饮加减 方解：以附子、桂枝温壮真阳；人参大补元气；熟地、山茱萸、杜仲以补益肾精 变证：阴寒凝滞证：原因：阳气不足，稍有寒邪感受，即凝于心脉，寒性收引，导致血行不畅，发为胸痹临床表现：胸痛气短+实寒证实寒证：畏寒身凉，四肢厥逆，面色苍白，舌苔白，脉沉细治法：辛温通阳，开痹散寒 方药：栝楼薤白散化裁 方解：薤白：辛温通阳，开痹散寒；加入白酒助其温阳作用， 栝楼：化痰散结，泻满降逆 痰浊壅塞证：原因：胸阳不振，水湿失运，故见 痰浊盘踞，痰阻致气滞血瘀，血行不畅， 故见胸痛、气短临床表现：胸痛气短+痰湿证。
治法：通阳泻浊，豁痰开结 方药：栝楼薤白半夏汤化裁 方解：薤白：辛温通阳，豁痰下气， 半夏：化痰降浊； 栝楼：开散胸中痰结 5．心血瘀阻： 病因同前 临床表现：胸痛气短+血瘀证 治法：活血化淤，通络止痛 方药：血府逐瘀汤化裁 方解：当归、川穹、桃仁、红花活血化瘀， 因“气为血之帅”，柴胡主升，枳壳主降，两者一升一降，共同调整气机 郁证 一概念 二病因病机论述 三治则 四辨证论治 一 概念 郁即“抑郁”之义；特征为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，以及咽中如有异物梗阻等 二 病因病机论述： 实证：病因多为情志不舒，因肝失条达，故临床多表现为肝气不舒，肝气郁结，因肝经走两胁，故见两胁胀痛；肝郁及脾，脾失健运，蕴湿生痰，故成痰郁；痰阻于咽喉，故见咽中有异物梗阻；湿热日久可以化热，加之气滞日久亦可化火，故见火郁 虚证：病久未愈，则肝郁抑脾，耗伤心气，营血渐耗，心失所养，神失所藏，故见心神不安。
二．治则： 辨明虚实，实证以舒肝理气为主，依病情分别以行血、化痰、利湿清热之剂，虚证则以益气补血扶正为法 三．辨证论治： 实证： 1 肝气郁结 多见于女性，多发生于生气后或受到精神刺激后， 临床症状：肝病症+气滞证 肝病症：胁肋疼痛，情志不舒 气滞证：胸胁胀痛，痛无定处，腹胀纳呆，苔薄腻，脉眩 治法：舒肝理气解郁 方药：柴胡舒肝散或越鞠丸化裁方解：柴胡、枳壳、香附舒肝行气解郁， 川芎、芍药、甘草活血化瘀止痛 2 肝郁化火：临床表现：肝病症+火热证肝病症：胁肋疼痛，情志不舒火热证；面红目赤，口渴欲饮、大便秘结、舌质红，苔黄，脉细数治法：清肝泻火，解郁和胃 方药：丹栀逍遥散合左金丸化裁方解；丹皮、栀子清肝泻火； 柴胡、薄荷舒肝解郁； 当归、白芍、白术活血养血 3 气滞痰郁：临床表现：肝病症+痰湿证痰湿证：同前治法：化痰利气解郁方药：半夏厚朴汤化裁方解：半夏、厚朴、茯苓降逆化痰； 紫苏、生姜利气散结。
虚证： 1 忧郁伤神： 又称“脏躁”，多发于女子， 临床表现：精神忧郁，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉眩细 治法：养心安神 方药：甘麦大枣汤加味 方解：甘草缓急，养心润燥，益心气，安心神 2．心脾两虚：因心主血脉，脾为后天之本，气血生化之源，故临床上表现为气血两虚证治法：健脾养心，益气补血方药；归脾汤化裁 3．阴虚火旺： 临床表现：肝病症+阴虚证 治法：滋阴清热，镇心安神 方药：六味地黄丸化裁 方中六味地黄丸滋补肝肾之阴，加柴胡、山栀、丹皮以清泻肝火 不寐 一 概念 二 病因病机 三 从病因病机谈辨证论治 一 概念： 俗称“失眠”，以不能获得正常睡眠为特征 二病因病机三 1 情志所伤四 2 饮食不节五 3 病后、年迈六 4 禀赋不足，心虚胆怯 三 从病因病机谈辨证论治： 1 情志所伤 A 情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安则不寐产生： 肝郁化火证 临床表现：急噪易怒，不寐多梦，耳赤目鸣，口干而苦，舌红苔黄，脉眩而细。
治法：清肝泻火，镇心安神方药：龙胆泻肝汤（去掉木通）方解：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火； 柴胡舒肝解郁； 当归、生地养血滋阴柔肝； 另外可加入茯神、生龙骨、生牡蛎镇心安神 B 五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐心火炽盛证：临床表现：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数治法：清心泻火，安神宁心 方药：朱砂安神丸化裁方解：黄连清心，当归养血，生地滋阴，朱砂安神 加黄芩、山栀、连翘，加强本方清心泻火之功 2 饮食不节： “胃不和则卧不安”，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰若，胃气失和 痰热内扰证 临床表现：胸闷心烦不寐，泛恶，嗳气，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数 治法；清化痰热，和中安神 方药：温胆汤化裁方解：半夏、陈皮、竹茹化痰降逆； 茯苓健脾化痰； 枳实理气和胃降逆 3 病后、年迈 A 久病、年迈易致血少，心血不足，心失所养，故见不寐 心脾两虚证： 临床表现：不寐+气虚证+血虚证 治法：补益心脾，养心安神。
方药：归脾汤 方解：同前 B 年老、久病、房劳过度易肾虚，肾阴不足则易生内热，内热扰动心神，故见不寐阴虚火旺证临床表现：不寐+阴虚证治法：滋阴降火，清心安神方药：六味地黄丸方解；同前 4 禀赋不足，心虚胆怯 心胆气虚证： 临床症状；失眠、胆怯心悸、触事易惊，舌淡，脉眩细 治法：益气镇惊，安神定志 方药：安神定志丸和酸枣仁汤 眩晕 一 概念 二 历代医家的认识 三 病因病机 四 从病因病机论述辨证论治 一 概念 临床上以头晕、眼花为主症的一类病证眩”即眼花，“晕”即头晕 二 历代医家的认识： 《内经》：“诸风掉眩，皆属于肝”髓海不足” 张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论基础 元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，提出了“无痰不作眩” 明代张景岳谓眩晕“虚者居其八九” 三 病因病机： 1 肝阳上亢：素体阳盛，肝阳上亢，发为眩晕；或因长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，发为眩晕； 2 气血亏虚；久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，不能健运水谷，生化气血，气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。
3 肾精不足：肾为先天之本，藏精生髓，若先天不足，肾阴不充，或老年肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏耗，不能生髓，而脑为髓之海，髓海不足，上下俱虚，发生眩晕 4 痰湿中阻：嗜酒肥甘，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，引起眩晕 四 从病因病机论述辨证论治： 1素体阳盛，肝阳上亢 ①风阳上扰证： 临床表现：眩晕耳鸣，头痛目胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，腰膝酸软，舌红苔黄，脉眩细数 治法：平肝潜阳，滋养肝肾 方药：天麻钩藤饮方解；天麻祛风潜阳，止头痛、眩晕， 钩藤清热熄风降火， 石决明清肝镇肝潜阳； 黄芩、栀子清肝泻火；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾； 茯神、夜交藤养血安神；益母草清热活血 ②长期忧郁恼怒，气郁化火 肝火上炎证 临床表现：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，舌红苔黄腻，脉眩数 治法：清肝泻火，清利湿热 方药：龙胆泻肝汤方解：龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火， 柴胡、甘草舒肝清热调中， 泽泻、车前子清利湿热， 生地、当归滋阴养血。
2 久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，不能健运水谷，生化气血 气血亏虚证 临床表现：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色恍白，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉细弱 治法：补养气血，健运脾胃方药：归脾汤方解；同前 3 若先天不足，肾阴不充，或老年肾亏，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏耗， 肝肾阴虚证： 临床表现：眩晕久发不已，视力减退，两目干涩，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，腰膝酸软，舌红苔薄，脉眩细 治法：滋养肝肾，养阴填精方药：左归丸方解；同前 4痰浊上蒙证5 临床症状：头重如蒙，视物旋转，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑 6 治法：燥湿祛痰7 方药：半夏白术天麻汤8 方解： 半夏燥湿化痰，9 白术健脾祛湿，10 天麻息风止眩，11 陈皮理气健脾 5 瘀血阻窍证 临床表现：眩晕头痛，兼件健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌有瘀点或瘀斑，脉眩涩或细涩 治法：祛瘀生新，通窍活络 方药：通窍活血汤 方解；赤勺、川芎、桃仁、红花活血化瘀，祛瘀通络； 麝香开窍散结止痛，老葱散结通阳， 黄酒辛窜，以助血行； 大枣甘温益气，缓和药性，配合活血化瘀，通阳散结开窍之品。
痴呆 一 概念 二 病因病机 三 辨证论治 一 概念 多由髓减脑消，神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病 二 病因病机 1 脑髓空虚 脑为元神之府，神机之源，一身之主脑髓空虚则心无所虑，神无所依而使理智活动、记性减退， 2 气血不足 心为君主之官而主神明多因年迈久病，或心气虚衰，心血不足，神明失养则神情涣散，呆滞善忘 3 肾精亏损 肾主骨生髓而通于脑肾精亏损，脑髓失充，神机失控，阴阳失司而迷惑愚钝，动作笨拙，反应迟缓， 4 痰瘀痹阻 七情所伤，肝郁气滞，气机不畅则血涩不行，气滞血瘀痰结，蒙蔽清窍；或淤血内阻，脑脉不通，脑气不得与脏气相接，或日久生热化火，神明被扰，则性情烦乱，忽哭忽笑，变化无常 总之，本病的发生，不外乎虚、瘀、痰，并且三者互为影响虚指气血亏虚，脑脉失养；痰指痰浊中阻，蒙蔽清窍；瘀指淤血阻痹，脑脉不通 三．辨证论治 1 虚 髓海不足证 临床表现：头晕耳鸣，记忆力减退，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。
治法：补肾益髓，填精养神 方药：七福饮加减方解：熟地以滋阴补肾， 当归养血补肝， 人参、白术、炙甘草益气健脾；用以强壮后天之本； 远志、杏仁宣窍化痰 B 脾肾两虚证 临床表现：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，口齿含糊，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，四肢不温，鸡鸣泻泄，舌质淡白，舌体胖大，苔白，脉沉细弱，双尺尤甚 治法：补肾健脾，益气生精 方药：还少丹方解：熟地、枸杞子、山芋肉滋阴补肾， 肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命门补肾气， 杜仲、怀牛膝补益肝肾 2瘀 瘀血内阻证 临床表现：脑病证+血瘀证 脑病证：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐 治法：活血化瘀，开窍醒脑 方药：通窍活血汤方解：麝香芳香开窍并活血散结通络， 桃仁、红花、赤勺、川芎活血化瘀， 葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍 3 痰 痰浊蒙窍证 临床表现：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎痰，头痛如裹，舌质淡，苔白腻，脉细滑。
治法：健脾化浊，豁痰开窍 方药：洗心汤加减方解：党参、甘草培补中气， 半夏、陈皮健脾化痰， 附子协助参、草以助阳气，正气健旺则痰浊可除， 更以茯神、枣仁宁心安神， 神曲和胃。