健康体检自测问卷量表（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期:年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系：二、健康史-家族史1•您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.是B.否1- 1.请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I•慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N.精神疾病0•其他1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌M.宫颈癌N.子宫癌0.前列腺癌P.卵巢癌Q.甲状腺癌R.皮肤癌S.其他1- 3.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2- 1.请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）A.高血压（最高血压/mmHg）B.脑卒中（脑梗死、脑出血）C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I•幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎0.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒HPV感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他2-2.请确定您所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病G.脑瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌M.宫颈癌N.子宫癌0.前列腺癌P.卵巢癌Q.甲状腺癌R.皮肤癌S.其他2- 3.请填写您诊断患有上述疾病或异常的年龄：岁四、健康史-过敏史3•您是否出现过过敏？A.是B.否3- 1.请选择过敏源：（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头抱类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘螨I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他五、健康史-用药史4•您是否长期用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）A.是B.否4- 1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物G. 解热镇痛药（如布洛芬等）H.强的松类药物I.雌激素类药物J.利尿剂K.镇静剂或安眠药L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物0.其他六、健康史-手术史5•您是否因病进行过手术治疗？A.是B.否5- 1请您选择手术的部位？（可多选）A.头颅（含脑）B.眼C.耳鼻咽喉D.颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入）H. 外周血管I•胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.四肢及关节N.膀胱0•妇科P.乳腺Q.前列腺R.其他七、健康史-月经生育史6. 您第一次来月经的年龄：岁7. 您是否绝经？A.是（绝经年龄：岁）B.否8. 您的结婚年龄：岁9•您是否生育过?A.否B.是（初产年龄：_岁，生产____次；流产总次数_次）9-1.您的孩子是母乳喂养吗？A.是（哺乳时间_月）B.否9-2.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是B.否9-3.您是否曾患有妊娠高血压？A.是B.否八、躯体症状（最近3个月）10. 您感觉身体总体健康状况如何？A.好B.—般C.差11. 您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有B.偶尔C.经常12. 您视力有下降吗？A.没有B.轻微C.明显13. 您听力有下降吗？A.没有B.轻微C.明显14. 您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有B.偶尔C.经常15. 您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有B.偶尔C.经常16. 您有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有B.偶尔C.经常17. 您有过咳痰带血或咯血吗？A.没有B.偶尔C.经常18. 您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有B.偶尔C.经常19. 您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有B.偶尔C.经常20. 您感到低热（体温偏高）吗？A.没有B.偶尔C.经常21. 您感到头晕或头昏吗？A.没有B.偶尔C.经常22. 您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A.没有B.偶尔C.经常23. 您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A.没有B.偶尔C.经常24. 您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A.没有B.偶尔C.经常25. 您感到明显的手足发麻或刺痛吗？A.没有B.偶尔C.经常26. 您双下肢水肿吗？A.没有B.偶尔C.经常27. 您排尿困难吗？A.没有B.偶尔C.经常28. 您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A.没有B.偶尔C.经常29. 您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？A.没有B.偶尔C.经常30. 您出现过柏油样便或便中带血吗？A.没有B.偶尔C.经常31. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A.是B.否32. 您是否发现乳房有包块、并伴有胀痛吗？（与月经周期无关）？A.是B.否33. 您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A.是B.否34. 您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A.是B.否34-1.疼痛的部位？A.头B.颈肩C.咽喉D.腰背E.胸部F.腹部G.四肢H.关节九、生活习惯-饮食35. 您通常能够按时吃三餐吗？A.能B.基本能C.不能36. 您常暴饮暴食吗？A.是B.否37. 您常吃夜宵吗？A.不吃B.偶尔吃C.经常吃38. 您参加请客吃饭（应酬）情况？A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C.经常参加非常频繁（3-5次/周）D.非常频繁（＞5次/周）39. 您的饮食口味？A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫40. 您的饮食偏好？A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（三2天/次）G.其他41. 您的主食结构如何？A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说42. 您喝牛奶吗？A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）43. 您吃鸡蛋吗？A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5周次/周）44. 您吃豆类及豆制品吗？A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常喝（三3次/周）45. 您吃水果吗？A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（>5次/周）46. 您平均每天吃多少疏菜？A.<100gB.100-200gC.200-500gD.>500g47. 您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.<50gB.50-100gC.101-250gD.>250g48. 您吃肥肉吗？A.不吃B.偶尔吃一点C.经常吃49. 您吃动物内脏吗？A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（三3次/周）50. 您吃鱼肉或海鲜吗？A.不吃B.偶尔吃（1-2次/周）C.经常吃（三3次/周）51. 您喝咖啡吗？A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（>5次/周）52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等吗？）A.不喝B.偶尔喝（1-2次/周）C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（>5次/周）十、生活习惯-吸烟53. 您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53- 1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）支，您持续吸烟的年限?（含戒烟前）年53- 2.您戒烟多长时间了？年十一、生活习惯-饮酒54. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54- 1.您一般喝什么洒？A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝54- 2.您每周喝几次酒？（含戒酒前）A.1-2次B.3-5次C.>5次54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A.1-2两B.3-4两C.>5两54-4.您持续喝酒的年限？（含戒洒前）年54- 5.您戒酒多长时间了年十二、生活习惯-运动锻炼55. 您参加运动锻炼吗？A.不参加B.偶然参加C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼〉30分钟）55- 1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A.散步B.慢跑C.游泳D.骑自行车E.爬楼梯F.球类G.交谊舞H.瑜伽I•健身操J.力量锻炼K.登山L.太极拳M.其他55- 2.您每周锻炼几次？A.1-2次B.3-5次C.>5次55-3.您每次锻炼多次时间？A.<30分钟B.30-60分钟C.>60分钟55- 4.您坚持锻炼多少年了？年56. 您工作中的体力强度？A.脑力劳动为主B.轻体力劳动C.中度体力劳动D.重体力劳动E.不工作56- 1.您每周工作几天？A.<3天B.3-5天C.>5天56- 2.您每天平均工作多长时间？小时57. 除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？A.<2小时B.2-4小时C.4-6小时D.>6小时十三、环境健康58. 您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染H.烹饪油烟I.其他十四、心理健康-精神压力（最近两周）59. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗？A.没有B.偶尔C.经常60. 您容易情绪激动或生气吗？A.没有B.偶尔C.经常61•您感到精神紧张，很难放松吗？A.没有B.偶尔C.经常62. 您比平常容易紧张和着急吗？A.没有B.偶尔C.经常63. 您容易发脾气，没有耐性吗？A.没有B.偶尔C.经常64. 您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？A.没有B.偶尔C.经常65. 您容易焦虑不安，心烦意乱吗？A.没有B.偶尔C.经常66. 您感觉压抑或沮丧吗？A.没有B.偶尔C.经常67. 您注意力集中有困难吗？A.没有B.偶尔C.经常十五、睡眠健康68. 最近1个月，您的睡眠如何？A.好B.一般C.差68-1.您睡眠差的主要表现：A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短F.其他68-2.影响您睡眠差的主要原因：F.药物A.工作压力过大B.负性生活事件C.环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等）D.身体不适或疾病E.气候变化G.倒班或倒时差H.其他69. 您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.<5小时B.5-7小时C.7-9小时D.>9小时十六、健康素养70. 您多长时间做一次体检？A.从不做B.半年C.1年D.2-3年E.>3年71. 您是否主动获取医疗保健知识？A.是B.否71-1.您获取医疗保健知识的途径？A.电视B.广播C.图书和报刊杂志D.上网E.卫生机构及医生F.其他72. 您入厕观察二便（大小便）吗？A.从不B.偶尔C.经常73. 您自测血压、心率吗？A.从不B.偶尔C.经常74. 您出差或旅游带常用或。