第七章第七章 脊柱病变脊柱病变 第一节第一节 CTCT 检查及解剖检查及解剖 一、脊柱与脊髓的一、脊柱与脊髓的 CTCT 检查方法检查方法 1.脊柱的常规 CT 检查为横断扫描，层厚的选择应考虑重点观察部位 2.观察椎间盘为主时，扫描层厚应选择 1~~3mm 薄层，范围应包括整个椎间孔，以便观察有否脱出椎 间盘碎片的迁徙 3.重点观察脊柱骨结构时，可选窗宽 2000—3000Hu，窗位 500—600Hu 的骨窗为了更好地观察脊 柱平扫影像，椎间盘，硬膜囊，脊髓及椎旁软组织与骨结构，常用软组织窗与骨窗分别观察 二、脊柱与脊髓的解剖特点与二、脊柱与脊髓的解剖特点与 CTCT 解剖解剖 1.脊柱分为颈、胸、腰、骶、尾五部分 2.除颈 I 环椎，颈 2 枢椎及骶尾椎外，各部分组成大致相同，主要由骨性脊柱的前组成部分椎体与 椎间盘，后组成部分的椎弓、关节柱与小关节、椎板以及韧带，硬膜外脂肪和静脉丛构成的软组织 与神经组织(脊髓、马尾、神经根、硬膜囊)等构成 三、腰椎三、腰椎绝大多数为 5 节，偶见腰椎骶化或骶椎腰化变异 1.1.脊柱前组成部分脊柱前组成部分 ①.椎体 A.腰椎椎体较大，自第 1—5 腰椎逐渐增大，侧面呈长方形，上下面为致密的薄层骨皮质一椎体 终板，与椎间盘带孔的透明软骨终板相邻，为椎间盘的附着部位。
B.椎体内为松质骨，幼儿为红骨髓，后逐渐由黄骨髓代替，这一过程大约 7 岁时完成 C.CT 影像可见椎体内均匀网状的骨小梁结构终板扫描层面则显示为均匀致密骨结构，骨小梁 影像消失 ②.椎间盘 A.由核质构成的核（髓核） 、纤维环与终板软骨组成 B.椎间盘上下面复盖有透明软骨终板，周围为一环形骨质—骨突约 10 岁以后骨突与椎体边缘 骨质愈合 C.纤维环大部分周边纤维越过软骨终板附着于椎体周缘的环形骨突，有固定椎间盘的作用 D.纤维环后侧较前侧薄，所以椎间盘后凸更多见 E.除第 5 腰椎与第 1 骶椎椎间盘为圆形外，腰椎间盘均略呈肾形，后缘轻度前凹； F.正常成人腰椎间盘较相邻椎体外缘略宽，宽窄均匀，但不超过 1·2mm G.椎间盘 CT 影像表现为较相邻肌肉密度略高的软组织密度结构，密度均匀，不能分辨纤维环与 髓核 H.有时 CT 显示椎间盘周边略高密度，可能与椎间盘周围胶元成分高，椎体骨突的部分容积效应 有关，不代表髓核与纤维环的界限 2.2.脊柱后组成部分脊柱后组成部分 ①.椎弓根 A.为椎体向两侧后方延伸出的粗厚骨柱 CT 表现为近正方形的骨突，向后与椎弓共同构成椎管 的后 2/3。
椎弓根向后与关节柱相连 B.关节柱指上下关节突的中间部分，也称峡部，或关节突间部为腰椎屈伸运动时的主要支点与受 力部位其上下为关节突，构成腰椎小关节 C.脊柱小关节是为有滑膜的动关节，其纤维关节囊为半囊，位于小关节后外侧； D.小关节腹侧无囊，仅由滑膜与内侧的黄韧带分隔小关节间隙与椎管小关节的关节囊分布有较 丰富的感觉纤维，来自脊神经后根，一旦发生病变可引起严重腰痛 E.上下关节突以上前下后方向呈“叠瓦状”形成小关节间隙，40%的人群中小关节间隙内可存有 半月软骨板 F.在 CT 影像上: a.小关节呈“蘑菇状” ， “蘑菇帽”为上关节突，位于腹侧，下关节突则形成“蘑菇柄” ，位于 背侧 b.小关节骨皮质薄而规则上腰椎的关节间隙接近矢状面，向下关节面角度逐渐增大，接近冠 状面 c.下腰椎关节面与额状面的交角平均为 400(腰 4．5)与 350（腰 5—骶 1） 上关节的关节面略 凹，下关节的关节面略凸 d.关节间隙宽 2—4mm关节突后方为椎板，两侧椎板于中线愈合并向后下发出棘突e.腰椎棘突相对于颈胸椎向后下的角度较小，CT 扫描椎间盘以下层面可完全位于上下棘突间 的棘间韧带水平 G.脊柱的前后组成部分之间即为骨性椎管，容纳硬膜囊、神经组织及硬膜外软组织。
a.正常骨性椎管的宽度应大于 13mm在 CT 影像上，与颈段椎管略呈底边向前的三角形、胸段 椎管呈前后向的椭圆形不同，腰段椎管呈圆或左右略扁的椭圆形 b.侧椎管是指骨性椎管的外侧部，也称侧隐窝，上超椎弓根上缘，下止于椎间孔 c.常可分为三区：人口区、中间区与出口区 d.人口区外侧椎弓根，后侧上关节突，前为椎体后外侧与相邻的椎间盘，内侧硬膜囊，呈向内 的喇叭口状正常开口宽 3~~4mm e.中间区位于椎弓根内侧，前为椎体后部，后侧为关节柱，内侧为硬膜囊 f.出口区即为椎间孔 ②.椎间孔由上下相邻的椎弓根，后侧的关节柱与黄韧带，前上部的椎体后外侧与前下部的椎间盘、 后纵韧带所组成 A.椎间孔略呈倒置的泪滴状，上部较宽而下部较窄一半以上的椎间孔位于椎间盘以上 B.椎间孔内含神经根袖与脂肪组织 C.正常椎间孔高 20—23mm，上部（背侧神经节水平）宽 8.lOmm D.与颈椎与胸椎相比，神经根袖的位置较高，位于椎间盘的上方 F.CT 轴位像上，表现为小关节前约 450外倾的管状间隙，长不足 lcm可见位于脂肪内软组织密 度的神经根袖与背神经节 G.脊柱过伸时，椎间孔轻度变窄；脊柱屈曲时，椎间孔略变宽。
3.3.硬膜外软组织硬膜外软组织 由脂肪，韧带与硬膜外静脉丛组成 ①.后纵韧带 A.位于椎体后缘，不直接附着于椎体，而是呈弓弦状与椎体分离，分离两侧牢固附着于椎间盘的 纤维环，附着部位较宽，有加固椎间盘后缘中部与旁中央部的作用 B.韧带与椎体之间为脂肪与静脉组织，与前纵韧带相比，后纵韧带较窄 C.正常 CT 不能显示后纵韧带，后纵韧带骨化时 CT 可见椎体后缘结节状骨性突起，常并发于腰椎 间盘突出 ②.前硬膜外间隙 A.是指椎体后缘与后纵韧带之间的间隙后纵韧带前方为位于正中矢状面上的中隔附着于椎体后 缘与相邻的后纵韧带，形成附着复合体； B.两侧为外侧膜，附着于后纵韧带的游离缘与椎管前外侧椎间孔水平内缘，将前硬膜外间隙分隔 为左右两个不相通的独立间隙 C.来自椎管前部的病变，如脓肿、血肿等，CT 常表现为椎管前部倒 V 字形双凸状，脱出的椎间 盘游离碎片也常位于硬膜囊前外侧上下移行 D.晚期病变常使中隔与椎体后缘分离，病变呈双凸形，但两端仍为锐角，提示病变来源于脊柱前 组成部分 E.因前硬膜外间隙与椎体周围间隙经椎间孔相连，所以病变可向前蔓延至椎体旁，而极少向椎管 后部发展。
③.黄韧带 A.为椎管内最厚的韧带，附着于椎板黄韧带起自上一椎板的下后缘，止于下一椎板的上前缘 B.黄韧带中央厚而两侧薄，两侧黄韧带于中线愈合，外侧附着于椎间孔内侧缘 C.CT 横断影像上，黄韧带呈 V 字形软组织密度结构覆盖于小关节前其最大厚度不应超过 5mm ④.孔横韧带与内横韧带 为小韧带，起自椎间盘上后外侧缘，沿椎弓根边缘后行，止于上关节突， 参与形成椎间孔前部 ⑤.硬膜外脂肪 A.包绕着硬膜囊与根袖．CT 显示为硬膜囊周围环形脂肪密度 B.硬膜囊后侧与黄韧带间脂肪量最多，前侧于椎体水平较多，主要为后纵韧带与椎体之间的脂肪， 于椎间盘水平最少 C.CT 横断影像不易显示，尤其是第 1·2 腰椎·第 4·5 腰椎间盘，CT 多显示为硬膜囊与椎间盘 后缘相接触以硬膜囊与椎间盘之间脂肪是否显示判断间盘病变常不可靠 4.4.神经与脊膜神经与脊膜 包括圆椎与马尾神经、背神经节、腰神经及硬膜、蛛网膜等结构 ①.圆椎与马尾神经 A.正常成人圆椎位于第 12 胸椎至第 1 腰椎椎体水平儿童可低，但不低于第 1—2 腰椎水平B.圆椎位于第 34 腰椎水平以下称为圆椎低位，最常见于脊髓栓系综合征。
C.终丝位于椎管背侧左右对称轴上，直径约为 l—1 .5mm，上端附着于圆椎末端，与圆椎粗细分 界明显 D.圆椎内有内衬室管膜的终室，多与脊髓中央管相连通，幼儿、儿童时期最大，中年期成人最小D.终丝一般长约 15—20mm，宽 l~~4mm，正常时 CT 不能显示马尾神经呈新月形对称分布于硬膜 囊肉终丝两侧这些神经结构 CT 平扫不易显示 ②.背神经节 A.常称之为后根节，为背侧脊神经假单极感觉神经元所在部位腹侧运动神经从节中穿过，不换 元 B.背神经节自上而下逐渐增大，L1 背神经节约为 6mm 大小，至 S2 背神经节约为 15mm 大小 C.背神经节的位置自上而下由椎间孔上外侧逐渐移向椎间孔内 D.L1 背神经节多位于 L1~2 间盘水平后外侧，外侧型间盘突出时易受到压迫； E.90%的腰 5 背神经节上端直接位于腰 4 椎弓根下缘，而骶 I 背神经节则常位于骶管内 F.32.5%的 L5 背神经节及 86.2%的 S1 神经节位于椎管内 G.背神经节内富含血管网，可合成 p 物质及其他神经肽，受到压迫可产生疼痛 H.背神经节在 CT 影像上显示为梭形或椭圆形软组织密度结节，周围有脂肪包绕。
位于骶管内或 侧椎管内的背神经节前外侧常缺乏脂肪，CT 示神经节直接接触于相邻骨结构 ③.腰神经 A.马尾神经根进入神经根袖前移行至硬膜囊左右侧壁旁，可称为“外行”神经根，易受旁中央型 突出的帷间盘压迫 B.离开硬囊膜进人神经根袖后，神经根以前外约 450经侧椎管下口（椎间孔）进入背神经节 C.由于椎间孔上部较宽，与下方相邻的椎间盘有一定距离，神经根不容易受到椎间盘的影响 D.神经根袖与硬膜囊相延续，内衬蛛网膜，其反折们于背侧神经节近侧，内含脑脊液 E.CT 显示为硬膜囊前外侧脂肪内的软组织密度圆形断面影像，酷似熊猫耳朵 F.背侧神经节远侧为腰神经背根细．CT 多不易显示；腹根较粗，由背侧神经节以约 450 角向 前略下走行CT 显示为椎间盘后外侧细线状软组织密度影像腰椎间盘外侧型突多可以压迫该 神经 四、胸椎四、胸椎 1.脊柱前组成部分胸椎椎体自 T 逐渐增大，略呈前薄后厚的楔形，CT 轴位：胸椎椎体略呈前窄后 宽的三角形 2.椎间盘较腰椎及颈椎为薄，但纤维环较厚 3.胸椎椎弓根后向，较直椎板宽，上下椎板呈叠瓦状，椎板间几无间隙棘突长细，大部分小关 节关节面与额状面平行 4.黄韧带也与冠面平行，CT 轴位扫描呈“一”字形位于椎板前。
5.肋横突关节见于 T1.10，由横突末端圆形的肋一横突关节面，横突及肋骨结节形成，为真性滑膜 关节 6.后纵韧带与前纵韧带较颈、腰段为厚 7.脊神经的背侧感觉根较腹侧运动根粗大，与腰神经不同 五、颈椎五、颈椎 1.1.寰椎及枢椎寰椎及枢椎 ①.第 1 颈椎环椎与第 2 颈椎枢椎与其他颈椎外形、大小均不同 ②.环椎为椭圆形骨环，上关节面与枕骨髁形成环枕关节；下关节面圆形或长圆形，与第 2 颈椎的 上关节面形成环枢关节 ③.枢椎 A.最明显的外形特征为圆椎形的齿状突齿状突向上突出，位于环椎前弓后，上达枕骨斜坡附近B.正常环一齿状突间隙不大于 2.5mm，不随屈伸运动改变儿童此间隙可达 5mm，过伸时可增加 l~~2mm C.环一齿状状突间隙过宽见于关节脱位，常见原因包括外伤、风湿性、感染、颈椎结核及结核性 脓肿侵入椎管 2.2.第第 3 3——7 7 颈椎颈椎 ①.脊柱椎体A.椎体略呈方盒状，自上体积逐渐增大，上缘两侧上翘，形成钩突，相应椎间盘两侧及上一椎体 下缘内缩，形成钩突关节钩突关节无关节囊，部分关节填充疏松结缔组织，部分有滑膜内衬 B.椎间盘较胸椎间盘略厚，但远较腰椎间盘薄，略呈后缘轻凹的肾形。
间盘前部较厚而后部较薄， 以适应颈椎的生理性前曲 C.由于钩突位于椎间盘两侧，CT 横断扫描颈椎间盘显示为底边向前的梯形，不能区分髓核与纤 维环 D.颈椎横突较胸椎短宽，自椎体向前外侧发出，有前后结节上突，结节间外侧为薄骨带与肋横韧 带连接，形成横突孔因横突前后结节向上突起，横突上部薄层 CT 扫描常显示为发自椎体与椎 弓的前后两个平行的小骨嵴，其内为脂肪及椎动静脉 ②.脊柱附件 A.颈椎椎弓根较短，圆柱形。