钱铭怡教授 钟杰副教授 北京大学心理学系人格障碍（personality disorders）概述 历史： 原称“性格障碍”（character disorders） 自19世纪初引起现代医学重视Pine(1809) 不伴妄想的躁狂Prichard（1845） 悖德狂（moral insanity）U.Trelate(1861) 神志清醒精神病K.Schneider(1923) 病态人格 （pathological personality ）Murry(1938) 非精神病问题概述®早期研究，人格障碍与“精神病态”（反社会人格 ）交替使用®20世纪60、70年代，反社会行为被作为一种特殊 的人格障碍类型®70、80年代，变态人格（不正常人格）（ abnormal personality）（陈仲庚，甘怡群，1993）患病率®起病缺乏确切时间，难以评估其发病率®Helgason对照组为4.3%®心理分析Ø经典精神分析理论：偏执来自无意识中与死亡 本能有关的仇恨和敌意的外向投射Ø克莱因的理论：正常人的心理发育包括一个偏 执-分裂时期®认知的观点Ø与歪曲的认知或想法有关e.g.“他人是由恶意和虚伪的”“如果他们有机会就回攻击你”Ø早期受到父母的影响，认为自己是与众不同得 的并且要小心不犯错误®文化因素Ø与认知因素共同起作用Ø特殊人群，如烦人，难民，有听力障碍的人等 易形成这种人格障碍治疗®少求助，难以建立起信任关系，寻求治疗万网是 因某种危机或遇到其他问题®治疗Ø建立信任关系Ø以认知治疗的方法解决病人不信任他人的歪曲 认识分裂样人格障碍（Schizoid PD ）1.临床特征及诊断 2.形成原因 3.治疗 临床特征及诊断®患病率ØRosethel(1968)估计的占一般人口的7.5%Ø美、德等国采用PQD（人格障碍调查问卷）、SCID等 临床调查表、定式检核表等工具得到患病率为0.7- 1.6%®男性多见 （见翟书涛,杨德森，1998）®特征：社会隔绝、情感疏远Ø表现为孤单、冷淡的沉默，不介入日常事务，不交际 ，不关系他人Ø往往投注较大的精力于非人类的兴趣方面（如数学、 天文学等）®DSM-Ⅳ A.与社会关系普遍脱离，在人际交流场合表情有限 ，起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为 以下4项以上： （1）既不想要，实际上也没有亲密的人际关系； （2）几乎常常选择独自活动； （3）简直很少有兴趣与他人发生性行为；（4）很少对娱乐活动感到乐趣； （5）除了一级亲属外，没有亲密或知心朋友； （6）对于赞扬或者批评都显得无所谓； （7）情绪冷淡或感情平淡。
APA,2000） 2739岁的科学家Z先生在南极出差期间停止了与他人的合作， 回到自己的房间，独自喝酒出差回来后，他被转诊给心理医生 Z先生4岁时成为孤儿，被姑姑抚养到9岁，随后是一个孤僻的 宿舍管理员照料他在大学，他的物理学得非常好，而棋类活动 是他与其他人唯一的联系在随后的生活中，他没有亲密朋友， 自己一个人独自从事一些活动直达去南极出差之前，Z先生在 物理研究上都是非常出色的从南极出差回来几个月后，他每天 至少要喝一瓶酒，工作的情况也越贬越糟他越来越自闭，沉默 寡言，很难有效工作，他不能解释为什么同事对他在南极是的冷 漠感到愤怒，同时对于他人评价毫不关心看起来他不需要任何 的人际交往，尽管他也在抱怨她的生活过于沉闷在与心理治疗 师的会面中，他仅有一次表现出悲伤的情绪，他说他很想去看德 国的叔叔，那是他唯一还活着的亲戚Barlow,2006）案例形成原因®心理动力学Ø患者的极端社会规避性，是由于人类基本的接触需要 没有获得满足，而产生的防御反应（Carstairs，1992）Ø如早期成长被拒绝、虐待，成年后可能会因为没有能 力付出和接受他人的爱，而发展处逃避一切交往关系 的应付策略（参见钱铭怡，2006）®认知治疗Ø患者在认知上存在缺陷，不能有效的关注周围 的情况来获得准确的感知等 （Beck,Freeman,Donegan et al., 2003;Schamahi et al.,2003;Teicher et al.,2003）Affective dysregulation75Ø冲动性与前额叶眶上回的功能不良有关；Ø在生物化学上主要与血清素水平下降有关，也放 映了边缘系统－前额叶环路的病态改变。
Hollander and Evers，2001）Impulsivity77®客体关系学派（Clair，2000）Ø父母对子女的不接纳是造成其障碍的最初原因Ø非接纳的亲子关系造成自尊心的丧失及对父母 的过度依赖Ø难以很好的应付与父母的分离®社会心理学Ø病人大多受着被遗弃的恐惧所折磨Ø此型中多见父母的忽视，子女与父母的分离Ø儿童早期的创伤特别是性和身体方面的虐待（见Beck等，2004）Ø社会文化学者认为，太快的文化变动，可能会使人出 现认同感丧失、空虚、担心被抛弃、焦虑阈限低等症 状Ø在儿童移民和成年人移民中存在Ø近年发病率有所上升被认为是由于社会文化结构和家 庭变化等因素所致®治疗非常困难®认知－行为治疗：辩证行为治疗（DBT）®心理动力学方法Ø基于心智化的治疗（MBT）Ø移情焦点治疗（TFT）治疗®集体治疗Ø与若干个人形成较亲密的依恋关系Ø集体还有助于强化病人的自我形象，保护其自 尊®药物治疗Ø可减缓其冲动性，减轻抑郁等反社会型人格障碍（Antisocial PD）1、临床特征及诊断 2、形成原因 3、治疗 ®特征Ø经常发生违反社会规范的行为®历史Ø“悖德狂（moral insanity）” Ø“自我病态（egopathy）” Ø“社会病态（sociopathy）” Ø“精神病态（psychopathy）” 临床特征及诊断®患病率ØVaillant见Barlow,et al,1995）®心理分析：Ø超我发展不完善Ø儿童通常通过认同作用将父母价值观内化Ø被虐待、忽视，得不到父母爱的儿童Ø拒绝承认社会规范，超我发展受到阻碍®行为主义：Ø拒绝承认人格障碍的概念，不承认存在着稳定的人格 特质Ø认为不良行为模式习得的Ø暴力行为的塑造（包括电视中的）和家长缺乏针对性 的强化（对孩子无关行为的惩罚）Ø证据：不良的父母行为与其子女违纪行为显著相关®认知心理学：Ø此型人在道德原则和推理能力上的发展滞后Ø难以对事物的多种可能性进行比较Ø付诸行动之后，才可能考虑他人的反应━ ━生物学、社会心理学和社会文化的因素都对形成反社 会人格障碍具有某种作用治疗®传统的心理治疗方法对于治疗反社会人格障碍 和精神病态，没有显著的效果®生物学方法（包括电休克或药物治疗）的作用 也非常有限®目前仅行为治疗的效果得到了肯定104®行为治疗：Ø通过学习对问题情境做新的反应进行治疗ØBandura提出三个步骤矫正反社会行为的方法：ü撤除对反社会行为有意义的强化，并且在必要时对 这种行为进行惩罚ü塑造希望获得的替代行为，并对模仿的行为进行系 统的强化或奖赏ü在个体行为逐渐能够自我控制的情况下，逐渐用符 号奖励代替物质奖励Ø重点：帮助其逐渐将外界的评价和控制转化为自我内 在的约束 （见孟昭兰，1994 ）Ø反社会人格障碍共情缺陷的团体干预方案可以有效的提高 反社会人格障碍被试的认知共情和情绪共情能力（徐凯文 ，2009）ü被试17人ü8次团体干预（120-180分钟）ü经过重复测量方差分析检验发现，症状A3（冲动性）、A7（共情缺陷 ）、反社会人格障碍总评分显著降低，其余症状没有明显变化。
ü干预后，14位被试任然符合反社会人格障碍诊断，其中原来符合6项1 人，干预后符合4项；原来符合5项的6人，1人无改变，2人改变为4项 ，3人改变为3项；原来符合4项6人，2人无改变，4人改变为3项原来 符合3项的1人，1人无改变ü3位不再符合反社会人格障碍诊断均为原来符合3项者，其中2人改变 为符合2项，1人改变为符合1项因此不再符合反社会人格障碍诊断标 准回避型人格障碍（Avoidant PD）1、临床特征及诊断 2、形成原因 3、治疗 ®特征Ø以长期和全面地脱离社会关系为特征®患病率Ø美、德等国：0.4-1.6%ØKass(1983)报道此型人占人格障碍的6%，女性 多于男性：3:2 临床特征及诊断®表现回避、退缩，过分敏感，焦虑，对自我价值 缺乏信心®共病ØAxis Ⅰ：焦虑障碍、癔症、情感障碍、精神分裂症ØAxis Ⅱ：依赖型、边缘型、分裂型人格障碍®DSM-ⅣØ避免社交、无能感和过分的否定评价，起自早期成年 时，前后过程多种多样，表现为下列4项以上：（1）回避一些涉及较多人际交往接触的职业活动 ，因为害怕批评、遭到反对或拒绝； （2）不愿意与人打交道，除非某些所喜欢的人； （3）很少与人发展亲密的关系，因为害羞或害怕 被取笑； （4）沉湎于在社交场合正被批评或拒绝的想法； （5）不参加新的人际交往场合，因为有无能感； （6）认为自己在社交方面很笨拙、个人没有什么 吸引力，或比其他人差得多； （7）异常地不愿意参与新活动，因为他们认为会 因之难堪。
（APA,2000） ®习得性恐惧（learned fears）®不安的思维方式（upsetting thought process）（Barlow,2001）形成原因®社会心理学的解释Ø有此障碍的人具有耻辱感，与童年时期经历有关Ø如果经常遭到父母嘲笑、训斥，孩子就会将这种屈辱 的经历内化Ø形成消极的自我意向，认为自己不值得爱，也不相信 会得到他人的爱®治疗首先要通过支持和共情，建立与病人之间的 信任关系®心理动力学Ø揭示其症状的根源，使自我强壮起来®心理动力学方法Ø通常采用社交技能训练和暴露疗法Ø要求病人逐渐增加其社会接触治疗®认知治疗：Ø改变病人的信念和想法Ø增加其对情感挫折的承受能力Ø建立积极的自我形象（Beck,Freeman,&Davis,1990）®集体治疗：Ø对许多回避型障碍患者有效Ø结合使用暴露疗法、角色扮演法依赖性型人格障碍（Dependent PD）1、临床特征及诊断 2、形成原因 3、治疗 ®又称不适当型（inadequate）®特征Ø缺乏自信、依附他人®患病率Ø美、德等国：0.3-6.7%（见翟书涛，杨德森，1998） 临床特征及诊断®表现轻微应激即退却，寻求帮助，需要保护，性 关系不成熟，往往存在婚姻问题，缺乏亲密朋友®可发生焦虑障碍、抑郁症状，女性可伴有癔症， 也可继发酒精和药物依赖®DSM-ⅣØ因为其顺从和依附行为，过分需要被人照顾， 而且又害怕离别，起自早期成年，前后过程多 种多样，表现出下列5项以上：（1）如果没有他人的大量劝告或保证，难以做出日常决定 ； （2）需要他人为其生活大大多数主要方面担。