第五节第五节 浆膜腔积液检查浆膜腔积液检查 人体的胸腔、腹腔、心包腔、关节腔统称为浆膜腔（serous cavity）,生理状态下，腔内含有少量液体，据估计，正常成人胸腔液＜20ml腹腔液＜50ml，心包腔液10~50ml，在腔内主要起润滑作用病理状态下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液（serous cavity effusion） 浆膜腔积液检查主要用于漏出液漏出液（transudate）与渗出液渗出液（exudate）、不同渗出液及良、恶性积液的鉴别和病原体的诊断 1 标本采集方法标本采集方法 浆膜腔积液标本由临床医生行浆膜腔穿刺术采取标本分四管留取，每管2ml 第一管作细菌学检查（如作结核菌检查，留10ml ）； 第二管作化学及免疫学检查（用肝素抗凝）； 第三管作细胞学检查（用EDTA-K2抗凝）; 第四管不加抗凝剂，以观察有无凝集现象2 一、浆膜腔积液分类和发生机制一、浆膜腔积液分类和发生机制 正常人浆膜腔内少量液体来自壁层浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏层浆膜的小静脉和淋巴管回吸收，当液体的产生和回吸收不平衡时，液体产生过多并存积于浆膜腔内，称为浆膜腔积液。
因积液的部位不同，分为胸腔积液（pleural effusion / hydrothorax）、腹腔积液（peritoneal cavity effusion）、心包腔积液（pericardial cavity effusion）等，根据其产生原因及性质不同，分为漏出液（漏出液（transudate））和渗出液（渗出液（exudate））两类 3 （一）漏出液（一）漏出液 为非炎症性积液，其形成的主要原因有： （（1））血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压降降低低：常见于晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等 （（2））毛毛细细血血管管内内流流体体静静压压增增高高：常见于慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞及肝硬化等 （（3））淋淋巴巴管管阻阻塞塞：：常见于丝虫病、肿瘤压迫或纤维疤痕压迫等淋巴液漏入浆膜腔，引起乳糜性积液 前两种原因形成的漏出液常为多浆膜腔积液，同时伴有组织间液增多引起的水肿4 （二）渗出液（二）渗出液 为炎症性积液炎症时由于病原微生物的毒素，组织缺氧以及炎症介质作用使血管内皮细胞受损，导致血管通透性增加，以致血液中各种大分子物质及细胞成分都能渗出血管壁而引起积液。
形成渗出液的主要原因有： （（1）感染性炎症：）感染性炎症：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒、支原体或寄生虫感染等 （（2）非感染性炎症：）非感染性炎症：如外伤、化学刺激（血液、尿素、胰液、胆汁、胃液、肠液等）或风湿性疾病 （（3）恶性肿瘤）恶性肿瘤 渗出液常表现为单一浆膜腔积液，甚至是一侧胸膜腔积液，如结核性胸膜炎 5 二、检测内容二、检测内容（一）一般性状检查（一）一般性状检查1.颜色颜色：transudate多为淡黄色透明液体，一般不发生凝固渗出液多混浊，可发生凝固，其颜色随病因不同而变化： ①①红色红色为血性积液，见于恶性肿瘤、急性结核性胸/腹膜炎、风湿性及出血性疾病，外伤或内脏损伤等； ②②深黄色脓性深黄色脓性见于化脓菌感染； ③③绿色绿色可见于铜绿假单胞菌感染； ④④黄绿色黄绿色可见于类风湿病； ⑤⑤棕色棕色常见于阿米巴肝脓肿穿入胸膜腔； ⑥⑥黑色黑色提示胸膜曲霉菌感染； ⑦⑦乳白色乳白色见于淋巴瘤、癌肿阻塞成创伤等 6 •2.透明度：•漏出液多清晰透明•渗出液因含大量细胞、细菌而呈不同程度浑浊。
7 3.比密比密 transudate比密在1.018以下（常为1.006~ 1.015） exudate因含多量protein和cells，比密多高于1.018但两者也会有交叉现象 8 （二）化学检查（二）化学检查 （一）粘蛋白定性试验（（一）粘蛋白定性试验（Rivalta test）） 浆膜间皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白增加粘蛋白（mucin）是一种酸性糖蛋白，其pI为pH3~5，因此可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀 临床意义临床意义： transudate多为阴性反应；exudate多呈阳性反应 本试验与蛋白含量有关，蛋白含量在30g/L以下全部为阴性；超过40g/L全部呈阳性；30~40g/L之间约80%呈阳性故目前趋向于直接采用蛋白定量试验取代定性试验 9 •4.凝固性•漏出液一般不自凝•渗出液往往自行凝固或有凝块出现10 （二）化学检测（二）化学检测1.粘蛋白定性试验（粘蛋白定性试验（Rivalta test））漏出液多阴性漏出液多阴性 渗出液多渗出液多阳性阳性11 2.蛋白定量试验蛋白定量试验总蛋白是鉴别渗出液和漏出液最有用的试验。
临床意义：漏出液临床意义：漏出液蛋白总量常＜30g/L（腹水多＜25g/L）；渗出液渗出液蛋白总量常在30g/L以上（约占90%） 通常，充血性心力衰竭或肾病综合征所致漏出液其蛋白质含量最低，为1~10g/L；肝硬化腹水为5~20g/L；恶性肿瘤为20~40g/L；炎症性积液蛋白质常在40g/L以上；Budd-Chiari syndrome蛋白含量可达40~60g/L12 3.葡萄糖测定葡萄糖测定 临床意义：临床意义： 漏出液葡萄糖含量＞3.33mmol/L；渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减低当积液葡萄糖低于血糖的50%时，支持有细菌感染，如化脓性浆膜炎、化脓性心包炎时，积液中葡萄糖明显减少，常＜1.11mmol/l，甚至无糖；30%—50%结核性积液、10%的癌性积液中葡萄糖含量可减少，常在1.67~3.3mmol/L左右；类风湿积液其含量常＜3.33mmol/l，而狼疮性积液葡萄糖含量基本正常 13 4.乳酸测定•乳酸含量大于10mmol/L时，高度提示细菌感染14 5.酶学检查酶学检查 浆膜腔积液中含有数十种酶类，临床意义较大者有如下几种： （1）乳酸脱氢酶）乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase LDH ） LDH测定有助于漏出液与渗出液的鉴别诊断，当其活性≥200U/L或effusion LD/serum LD ratio≥0.6时，应考虑为渗出液，否则为漏出液。
胸水中LDH活性以化脓性胸膜炎最高，可达正常血清的2.5~30倍，其次为癌性积液，结核性积液略高于正常血清腹水中LDH活性以腹膜癌最高，其次为腹膜炎 15 （2）） 溶菌酶（溶菌酶（lysozyme，，LZM）） 溶菌酶主要存在于吞噬细胞溶酶体中，故effusion LZM活性以脓性积液最高，结核性积液次之94%的结核性exudate其LZM＞30~67mg/L，且积液LZM/血清LZM ＞1.0;癌性积液LZM常＜23mg/L，积液LZM/血清LZM ＜1.0，故其测定有助于两者的鉴别诊断；通常漏出液之LZM含量为0~5mg/L16 （（3）腺苷脱氨酶（）腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，，ADA）） ADA主要由淋巴细胞和巨噬细胞产生在淋巴细胞分化、单核-巨噬细胞的成熟中发挥重要作用在结核性积液、风湿性积液或积脓时，其ADA活性明显升高且高于血清ADA活性癌性积液次之，漏出液中最低国内提出ADA活性＞50U/L时应考虑为结核性（89.62±7.38U/L）并可除外肿瘤性积液（16.56±2.10U/L），但不能将结核性积液同风湿性积液、狼疮性积液区分开。
抗结核治疗有效时ADA也随之下降，故ADA测定有助于结核性积液与癌性积液的鉴别诊断17 （4）淀粉酶（）淀粉酶（amylase，，AMY or AMS）） effusion中Amy活性升高一般是指大于正常血清活性的参考值上限或患者effusion Amy/serum Amy ratio＞1有三种原因可使积液Amy活性升高： 1）急性胰腺炎）急性胰腺炎伴或不伴有胰腺假性囊肿（胰腺与胸膜腔之间形成瘘管）其胸腹水中Amy活性常明显升高，可达10000U/L以上 2）食管破裂：）食管破裂：唾液淀粉酶进入胸膜腔引起活性升高 3）恶性肿瘤）恶性肿瘤：约有10%的肿瘤性积液，其Amy活性也升高18 （三）显微镜检查（三）显微镜检查 1.细胞计数：细胞计数： 临床意义临床意义： 漏出液中白细胞数较少，常＜100×106/L； 渗出液中白细胞较多，常＞500×106/L； 化脓性积液白细胞数多在1000×106/L以上 此乃人为划定的界限，在鉴别漏出液与渗出液时，需结合多项指标进行分析。
19 2.细胞分类计数细胞分类计数 临临床床意意义义：漏出液中细胞主要为淋巴细胞和间皮细胞；渗出液中增多的细胞类型则因病因不同而异： ①①neutrophil为为主主：常见于化脓性积液和结核性积液的早期 ②②lymphocyte为为主主：多见于慢性炎症如结核性（常占白细胞总数的58~90%，间皮细胞常＞5%）、梅毒性、病毒性、肿瘤性（约2/3病例＞50%）以及自身免疫性疾病引起的积液20 ③③eosinophil增增多多：即占WBC的10%以上，常见于气胸、血胸、真菌感染、过敏性疾病或寄生虫病所致的积液，也可由多次胸腔穿刺或某些药物引起 在胸腔积液eosinophil增多的病人中，有1/3被认为是特发性的，他们大多数是由于肺栓塞或石棉肺引起的 21 ④④ other cells：在炎性积液时，出现大量中性粒细胞的同时，常伴有组织细胞组织细胞（histiocytes）出现；浆膜刺激或受损时，间间皮细胞（皮细胞（mesothelial cell））增多；在狼疮积液中，偶可查见狼疮细胞狼疮细胞；陈旧性出血的积液中可见含铁血黄素细胞含铁血黄素细胞（hemosiderin cell）；积液中如存在多量巨噬细胞巨噬细胞（macrophage），应考虑为结核性积液；红细胞红细胞增多（＞50×109/L），常见于外伤、结核性、肿瘤性、血气胸、肺栓塞、石棉肺及心脏术后损伤综合征等。
22 3.脱落细胞检测脱落细胞检测 临床意义临床意义：浆膜腔积液中检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据，积液沉淀物涂片，用巴氏染色或H-E染色镜检，仔细查找肿瘤细胞积液常规检查肿瘤细胞检出率较低，必要时可反复送检，可提高检出率若用荧光染色法、单克隆抗体法或染色体检查法可使肿瘤细胞检出率达90%以上 胸水中常见肿瘤细胞来自肺癌、乳腺癌及间皮瘤；腹水中常见肿瘤细胞主要来自肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌及卵巢癌等 23 （四）病原体检查（四）病原体检查 临床意义临床意义： 1、微生物检查、微生物检查：方法同脑脊液检查在无菌操作条件下，浆膜腔积液中发现细菌，均可认为是感染性积液，这种感染常比较严重，甚至可能危及生命，应及时诊断和治疗 2、寄生虫（、寄生虫（parasite）检查）检查： 在乳糜性积液中可查见微丝蚴：在阿米巴病的积液中可找见阿米巴滋养体；怀疑包虫病时，应查找棘球蚴的头节和小钩 24 •4.寄生虫检测25 （四）细菌学检测26 三、漏出液与渗出液鉴别诊断27 四、临床应用四、临床应用 （一）鉴别漏出液与渗出液（一）鉴别漏出液与渗出液 不明原因的浆膜腔积液，通过积液的实验室检查，可基本鉴别渗出液与漏出液。
从而推断可能的病因，再根据有无细菌、寄生虫和肿瘤细胞，或通过酶活性测定及肿瘤标志物检查，进行渗出液的病因学判断 （二）用于治疗（二）用于治疗 当浆膜腔大量积液引起胸闷、气急，或出现心脏压塞症状，或严重腹涨时，通过穿刺抽液可减轻上述症状结核性胸腔积液或心包积液，穿刺抽液配合化疗可加速积液的吸收，减少胸膜或心包增厚，此外，某些浆膜疾病可通过浆膜腔内药物注射进行治疗 28 。