异维 A 酸在皮肤科的应用一般介绍维A酸类药物是天然或合成的维生素A （视黄醇，retinol）的衍生物维生素A是正 常上皮增殖和分化所必需，但治疗皮肤病时，不良反应很大，为此对其分子结构进行改良而 获得了多种类似物，统称为维A酸维A酸类药物首先是由Stuettgen在1962年阐述了“全反式维A酸对皮肤病的治疗作 用”开始应用于皮肤科，至今已有近 40 年的历史，它的问世代表了皮肤病近代疗法中的一 个里程碑，被称为近半个多世纪来应用于皮肤科治疗中最重要的三大发现之一（另两个为青 霉素和皮质类固醇激素），使人们第一次有可能不用细胞抑制剂或细胞毒性药物来治疗严重 的角化过度遗传性皮病及严重的银屑病等难治性皮病目前合成的维 A 酸类化合物已超过 1500种，但在临床上有实际应用价值的不到十种最早应用的是第一代的全反式维A酸， 因口服副作用大，在本科现以外用为主目前在皮肤科临床上应用得最为广泛的是第一代的 异维A酸和第二代的阿维A；第三代的贝扎罗汀已用于治疗皮肤T细胞淋巴瘤，芳维A酸 乙酯也已在试用中；晚近还有第三代维A酸阿达帕林和炔属维A酸他扎罗汀，都是外用药， 可分别主要治疗痤疮和银屑病。
异维A酸（isotretinoin）即13—顺维A酸，国产的商品名为罗可坦、泰尔丝和特维丝异维A酸是继全反式维A酸之后的又一种第一代维A酸，可影响上皮细胞的生长、分 化及皮脂腺的活性，并具有调节免疫和抗炎的特性， 1973 年开始用于临床， 1982 年经美国 FDA 认证，它治疗角化性和增殖性皮病等有较高的疗效，且其适应证正在不断扩大中，故 在皮肤科的治疗领域中有着广阔的前景在皮肤科的应用一、痤疮及与其相关疾病⑴座疮：本病极为常见，到16岁时发病率高达83〜95%, 20岁时下降至35岁时则很低， 病因和病机为 1，皮脂腺分泌增加； 2，毛囊角化； 3，细菌； 4，炎症，另外，遗传和 外因也起一定作用，开始异维A酸仅用于严重的结节一囊肿性座疮，但晚近已更广泛 地用于对常规治疗无效的中度座疮，剂量为0.5〜1mg/kg/d，用小剂量0.1〜0.5mg/kg/d也 有效，但复发率高，累计用120〜150mg/kg最合适，但＞ 150mg/kg不会增加效果，疗程 为 4〜7 个月，约70〜80%达到推荐量的病人能获得长期缓解为提高疗效和减少不良反 应，进一步的趋向是主张用小剂量、长疗程的异维A酸疗法和发展新的微粒化制剂。
有几种病人对异维A酸的反应缓慢或有高复发率1，由于肾上腺或卵巢综合征伴雄性 素升高的内分泌异常的妇女，常在 1 年内复发； 2，青春期前和＞25 岁者，往往需要几 个疗程；3,罕见的严重Acne型，呈线状损害；4,严重Acne伴有金葡菌感染（应给 予抗生素）已提出为预防复发可用异维A酸的间歇治疗，即每4周服0.5mg/kg/d X1 周，共6月它对少见型的座疮包括油性座疮、氯座疮、Apert综合征、革兰阴性菌毛 囊炎和暴发型痤疮均有效⑵酒渣鼻：本病见于中年妇女，用异维A酸治疗有效，它的变型包括鼻赘、口周皮炎、 颜面播散性粟粒性狼疮和酒渣性淋巴水肿也有效，初量为 0.5〜1.0mg/kg/d 共 2〜6月；暴 发性酒渣鼻（颜面脓皮病）以 20 岁妇女为主，特征为突发的融合性结节和瘘管窦道， 它不是脓皮病和感染，可能是聚合性痤疮的变型，用异维 A 酸＋激素（全身和局部） 有效⑶化脓性汗腺炎：用异维A酸0.5〜1.2mg/kg/d X4~6月可能有效⑷颈部疤痕性座疮：用异维A酸在数周内可获明显效果⑸硬性持久性颜面水肿：即Morbihan's病，为寻常座疮或酒渣鼻的合并症，以颜面部 持久性炎性水肿为特征，用异维A酸lmg/kg/d单用或合用酮替芬2mg/d或B663可使水 肿完全消退。
二、 其他毛囊性疾病：主要位于头皮的各种毛囊炎和毛囊周围炎，为一组罕见、慢性 治疗困难的疾病，往往用异维A酸治疗有效⑴头皮脓肿性穿掘性毛囊周围炎：长期服异维A酸0.5〜1.0mg/kg/d对本病有效，如与 锌制剂合用则更好⑵播散性复发性漏斗状毛囊炎：主要见于黑人，对治疗抵抗，但用异维A酸有效 ⑶头皮侵蚀性脓疱性皮炎：Moisson报告用异维A酸治疗有效⑷脱发性小棘状毛囊角化病：用异维A酸0.5mg/kg/d X12周有效⑸眉部瘢痕性红斑：为萎缩性毛发角化症的一种类型，用异维A酸lmg/kg/d数月治疗 一例可产生显著的暂时性改善⑹糠秕状孢子菌毛囊炎： Friedman 发现用小剂量异维 A 酸 20 周治疗本病有效，但 Goodfield报告无效，故用异维A酸治疗本病的效果尚有争议⑺光化性毛囊炎(Actinic folliculitis)：为强烈日晒后6~24小时面部暴发的严重的毛囊 性脓疱，并持续数天，用异维A酸治疗有效三、 角化异常性遗传性皮病⑴Darier病：为显性遗传性角化性疾病，用异维 A酸治疗有效，通常需要大剂量 (1~2mg/kg/d)，待疾病控制或冬季再减量；外用异维A酸对局限性病变有效。
⑵鱼鳞病：用异维A酸治疗需长期和大剂量，对板层状鱼鳞病的疗效比表皮松解性角 化过度好；可变性红斑角化症是一种罕见的鱼鳞病变疾病， Rappaport 用异维 A 酸 1 .3mg/kg/d X 4 月治疗1 例 30 岁的妇女获得临床痊愈⑶掌跖角化症:Bergfeld等报告6例malde Meleda用大剂量异维A酸(最大为4mg/kg/d) 治疗，4周后皮损消退；Camisa等报告1例Vbhwinkel's综合征用异维A酸0.6mg/kg/d 有效，对 Papillon-Lefevre 综合征也有效⑷播散性掌跖汗孔角化症：McCallister报告用异维A酸治疗有效⑸先天性厚甲：Thomar报告用异维A酸治疗有暂时性疗效四、 无角化异常的遗传性疾病⑴骨膜增生厚皮症：Beauregard等报告故用异维A酸治疗可取得引人注目的改变⑵单纯型大疱性表皮松解症：Andreano报告用异维A酸0.25~0.5mg/kg/d治疗局限型大 疱性表皮松解病人获得成功因它不但能有效抑制皮肤组织中降解胶原的两个关键酶 ——胶原酶和白明胶酶的合成和分泌，而且促进能被 GB3 识别的基底膜糖蛋白的合成 和分泌。
五、 丘疹鳞屑性疾病：⑴银屑病：主要应用阿维A治疗，有时异维A酸对本病也有效，用异维A酸1-2mg/kg/d 治疗泛发性脓疱性银屑病数天后即见效；用异维A酸和PUVA联合治疗也有效⑵疱疹样脓疱病：用异维A酸+PUVA有效，由于其半衰起短，故对青年妇女更合适 ⑶扁平苔藓：Hamdler报告用小剂量异维A酸(0.25mg/kg/d)治疗7例皮肤和口腔扁平苔 藓有效⑷慢性苔藓样角化病：用异维A酸0.5mg/kg/d X3月有效⑸毛发红糠疹(PRP)：用异维A酸治疗所有各型PRP均有效，45例用异维A酸治疗, 4 周内潮红程度和鳞屑明显改善，在大多数病人停药后能持续缓解或维持改善， Dicken 报告10例用异维A酸平均1.1mg/kg/d X 16-24周获良效；Clayton报告24例成人PRP 用异维A酸1.0mg/kg/d治疗获成功，其中5例需要合用小剂量MTX (每周)，有些作者已指出阿维A酯治疗成人PRP比异维A酸更好些六、皮肤附属器疾病⑴多发性脂囊瘤：用异维A酸0.75〜l.Omg/kg/dx数月有效，但可以复发，也有报告在疗 期本病加重⑵皮脂腺增生：Schirren等已报告用异维A酸几周内可获效。
⑶皮脂腺异位病：Monk等报告用异维A酸0.5mg/kg/d X4周引起皮损暂时性消退 ⑷汗管瘤:Mainitz等报告2例妇女患多发性汗管瘤用异维A酸0.5mg/kg/d治疗6个月， 2 例均在 3 个月治疗后临床改善，疗程结束后皮损变平、变软和恢复皮色⑸Muir-Torre综合征：这是一种与皮脂腺肿瘤和内脏癌有关的常染色体显性遗传病，用 异维A酸治疗多发性良性皮脂腺新生物（在某些病人）和孤立性角化棘皮瘤（1例）治 疗有效，然后再用小剂量维持治疗，皮肤表现稳定，无新的表皮新生物出现⑹Cowden综合征：又称多发性错构瘤综合征，为常染色提显性遗传病，为多发性毛鞘 瘤伴良性和恶性肿瘤，Lazar等用异维A酸治疗获得良好而暂时性的反应七、增生性疾病⑴光线性角化：外用5%氟脲嘧啶和小剂量异维A酸（0.3mg/kg/d）联合治疗光损伤引 起的播散性光线性角化高度有效，Sander治疗27例（20mg/d）中线治疗时间为21 天, 角化皮损消失，光损伤皮肤的体征改善，外用异维A酸对轻型病人也有效⑵口腔白斑：用异维A酸治疗有效，应先用几周大剂量，以后减为小剂量维持，这样 既有效又易耐受⑶角化棘皮病：不同类型包括孤立性、多发性、离心性、边缘性和巨大型，用异维A 酸0.5〜2.0mg/kg/d直至6个月均能成功，停药后不复发。
⑷鳞状细胞癌：异维A酸单用或与a-干扰素联用已发现治疗严重的鳞癌有效，用异维 A 酸 1mg/kg/d 对顽固的晚期鳞癌有效，且能耐受 Toma 等报告 35 例用异维 A 酸 0.6〜1.0mg/kg/d联用a-干扰素600万u/dX3月，40%有效，异维A酸对Queyrat增殖 性红斑和 Bowen 病也有效⑸基底细胞癌：疗效有争论，已知小剂量异维A酸治疗本病无效，而田痣样Bcc综合 征、面颈的多发性Bcc，可用异维A酸长期维持治疗以作为Bcc的化学预防⑹着色性干皮病：已证明异维A酸有预防XP发生皮癌的效果，异维A酸需长疗程， 剂量应大些（1〜2mg/kg/d）用小剂量（0.5mg/kg/d）较少有效⑺黑素瘤：体外研究显示异维A酸+a-干扰素对人黑素细胞的生长有抑制作用，进一 步临床试验对转移性黑素瘤对这一联合治疗显示有争议的结果 Triozzi 等认为有效， 25例转移性黑素瘤：用异维A酸1mg/kg和a2干扰素300万u/dX4-11月，2例获完2a全缓解,3例部分缓解，有效者主要发生在肿瘤局限和限于皮肤和淋巴结者;而Rosenthal 等发现此疗法对转移至肺或肾上腺者无效，总之，结果显示异维A酸对黑素瘤为一种 弱的抗肿瘤效果。
⑻皮肤T细胞淋巴瘤：Kesslen等治疗25例播散性Mf,用异维A酸1-2mg/kg/d治疗 11例（44%）,显示部分或完全的临床反应，但无同时有病理上好转的证据，异维A酸 和etretinate考虑对Mf有相等的强度；Neely等治疗6例皮肤T细胞淋巴瘤用异维A 酸1-2mg/kg/d，所有患者均有症状减轻（皮损消退、瘙痒消失）在2-8周内，但病理未 见变化 Thomsen 报告 3 例晚期 Mf 用联合治疗失败（异维 A 酸 40mg/d 和卡泊三醇 1yg/d）,用异维A酸治疗淋巴瘤样丘疹病也有效⑼郎格汉斯细胞组织细胞增生症： Tsambaoe 等报告一 48 岁的男病人，用异维 A 酸 1.5mg/kg/dX8月，获完全缓解，5年未见复发10）Kaposi肉瘤:用异维A酸在体外对Kaposi肉瘤培养细胞有某些抗增殖作用，但Ziegler等报告对6例HIA合并的Kaposi肉瘤用异维A酸2mg/kg/dX4月治疗失败11）恶性转移性小汗腺汗孔瘤：用异维A酸单独或与a-干扰素联用可获部分缓解八、 异构维A酸和感染性疾病⑴ 病毒性疾病：尖锐湿疣（CA）： 口服异维A酸治疗CA有效，Tsambaos等报告56例男病人对至少 一种标准治疗方法抵抗，用异维A酸lmg/kg/d治疗3月，有40%获完全缓解，而47% 无效；对顽固病人用 a 干扰素 500 万 u 皮下注射 QdX 2 周，以后 BiwX 4 周和异维 A 酸1mg/kg/d，在随后的6周发现为一种有效的治疗方式；或用a2a干扰素3。