眼底病的激光治疗与中医辨证论治姚广鹏 胡浩 陈钢锋 潘福军 一 一 影响激光光凝效应的相关因素影响激光光凝效应的相关因素1、色素类型 （1） 黑色素（RPE色素颗粒） 对蓝光、绿光的吸收高 对不可见光（红外）不吸收 （（2 2））血色素（氧合血红蛋白）血色素（氧合血红蛋白） 对黄光吸收率最高 对黄光吸收率最高 对绿光有一定程度吸收 对绿光有一定程度吸收 对红光不吸收 对红光不吸收 （（3 3））叶黄醇叶黄醇 对蓝光吸收率最高 对蓝光吸收率最高 对绿光部分吸收 对绿光部分吸收 对黄光不吸收 对黄光不吸收 2 2、激光波长、激光波长l不同波长激光对组织穿透深度不同不同波长激光对组织穿透深度不同眼底病治疗常用激光波段（nm）颜色蓝绿黄橙红红外氩激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光 577 ~ 600 ~ 630红宝石激光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532 半导体激光810 3、屈光间质屈光间质 正常屈光间质的透光率75%~95%4、激光能量激光能量 光斑大小 功率大小 光照时间 二 眼底光凝治疗的基本条件二 眼底光凝治疗的基本条件l屈光间质基本清晰屈光间质基本清晰l光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有很少或没有l应有荧光造影的定性和定位应有荧光造影的定性和定位l病灶距中心凹中心病灶距中心凹中心500 500 µ µm m （（无血管区边缘外无血管区边缘外250 250 µ µm m ））之外之外l治疗的目的要明确治疗的目的要明确 三 激光光凝的不良反应及预防三 激光光凝的不良反应及预防l刺激纤维增生刺激纤维增生l出血出血l中心凹受损中心凹受损预防预防 正确选用波长，避免过度光凝 正确选用波长，避免过度光凝 避免直接光凝纤维增殖膜 避免直接光凝纤维增殖膜 中心凹准确定位，不要误击 中心凹准确定位，不要误击（（DRDR，，CRVOCRVO有时中心凹位置不清有时中心凹位置不清） 四 中医药辨证治疗在光凝中的作用四 中医药辨证治疗在光凝中的作用1 1、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊）、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊） ＊辨证使用中药加速出血、混浊吸收 ＊辨证使用中药加速出血、混浊吸收 ＊离子导入 ＊离子导入2 2、减少光凝副作用及不良反应、减少光凝副作用及不良反应 ＊通过应用中药辨证减少激光能量 ＊通过应用中药辨证减少激光能量 ＊光凝后视功能的保护与提高 ＊光凝后视功能的保护与提高 糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（DRDR））光光凝治疗中的若干问题凝治疗中的若干问题l各病期激光治疗的目的及适应证有所不各病期激光治疗的目的及适应证有所不同同l各具体患者治疗方案的不同－－个体化各具体患者治疗方案的不同－－个体化治疗方案的重要性治疗方案的重要性 （一） 单纯期（一） 单纯期DRDR1 1、单纯期、单纯期DRDR激光治疗的适应证激光治疗的适应证 ＊黄斑局限性水肿（组织增厚； ＊黄斑局限性水肿（组织增厚；FFAFFA局限渗漏）局限渗漏） ＊黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞 ＊黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）状渗出） ＊黄斑囊样水肿（ ＊黄斑囊样水肿（CMECME）） ＊ ＊光凝方式：局限光凝、栅格状光凝光凝方式：局限光凝、栅格状光凝 ＊波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频 ＊波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532532、氪黄）、氪黄） 2 2、单纯期、单纯期DRDR光凝治疗的技术要求光凝治疗的技术要求＊局部光凝（局部渗漏、微血管瘤） 100 ~ 200µm光斑，0.1 ~0.2 Sec 200 ~250mw＊格子样或C字形光凝（黄斑水肿） 100 ~200µm 0.1 Sec 150 ~250 mw 淡灰色或ⅠⅠ 级光斑 3 3、影响单纯期、影响单纯期DRDR视力预后的因素视力预后的因素l黄斑毛细血管拱环损坏黄斑毛细血管拱环损坏l长期囊样水肿继发黄斑变性长期囊样水肿继发黄斑变性l渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生胶质增生。
( (二二) ) 重度非增殖期－增殖前期重度非增殖期－增殖前期DRDR的激光治疗的激光治疗1 1、诊断依据以下三项中的任何一项：、诊断依据以下三项中的任何一项： ＊弥漫性散在出血及微动脉瘤见于 ＊弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4 4个象限，个象限， ＊串珠状静脉见于 ＊串珠状静脉见于2 2个象限；个象限； ＊视网膜内异常微血管（ ＊视网膜内异常微血管（IRMAIRMA））见于见于1 1个象限个象限（如有二项改变称为极重（如有二项改变称为极重NPDRNPDR（（1 1年内年内45%45%－－－－PDRPDR））同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）期） 2 2、增殖前期、增殖前期DRDR的光凝方式的光凝方式 ＊原则上全视网膜光凝（ ＊原则上全视网膜光凝（PRPPRP）） ＊ ＊黄斑格栅样光凝黄斑格栅样光凝 （三）增殖型糖尿病性视网膜（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（病变（PDRPDR））的激光治疗的激光治疗增殖型糖尿病视网膜病变（增殖型糖尿病视网膜病变（PDRPDR））病变特征：在病变特征：在NPDRNPDR基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。
一般过程如下：纤维增殖一般过程如下：＊初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织；＊初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织；＊中期：新生血管发展增大，纤维组织加多；＊中期：新生血管发展增大，纤维组织加多；＊晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚＊晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：光凝方式：PRPPRP＋＋黄斑光凝黄斑光凝 （四）全视网膜激光治疗（四）全视网膜激光治疗（（PRPPRP））的基本理论与操作的基本理论与操作1 1、理论根据、理论根据＊减少或消除产生＊减少或消除产生NVNV生长因子的视网膜缺氧区生长因子的视网膜缺氧区＊光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的＊光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜氧气从脉络膜弥漫到视网膜＊破坏不健康的无灌注区视网膜以改善＊破坏不健康的无灌注区视网膜以改善““正常正常””视网膜，特别是黄斑区血氧供应视网膜，特别是黄斑区血氧供应＊破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗＊破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿漏血管以减少、消除水肿 2 2、、PRPPRP的技术要点的技术要点 ①播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部 眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间 的后极部 ②光斑直径200 ~ 500µm（三面镜），血管弓以外250µm~500µm 曝光时间 0.1~0.2Sec 功率 250~500mw ③ 点数 1000~1500点 分3~4次完成 光凝范围、分区与顺序示意图光凝范围、分区与顺序示意图 （（3 3）有关事项）有关事项＊术前的解释十分重要：＊术前的解释十分重要： 治疗目的与视力预后、可能的并发症、 治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书必要时签知情同意书＊术中：患者的配合、疼痛感的处理＊术中：患者的配合、疼痛感的处理＊术后：随访的重要性＊术后：随访的重要性 追加光凝 追加光凝 糖尿病性黄斑水肿的激光治疗糖尿病性黄斑水肿的激光治疗 1 1、黄斑水肿的病因病理、黄斑水肿的病因病理 DR CRVO,BRVO 视网膜血管炎 非特异性 视网膜前膜 视网膜毛细血管扩张症病因 视网膜色素变性 葡萄膜炎 白内障等眼内手术后 特发性 视网膜毛细血管内皮破坏 →血管内液体、大分子物质渗漏 →视网膜神经上皮外丛状层的细 胞外间隙→水肿→ CME病理病机病理病机 RPE排水功能受损→液体积聚在神 经上皮下间隙→浆液性神经上皮脱 玻璃体牵引 3 3、黄斑水肿的诊断、黄斑水肿的诊断l检眼镜：难于作出检眼镜：难于作出CMECME确切诊断确切诊断l三面镜或三面镜或9090D D前置镜：囊样间隙的观察前置镜：囊样间隙的观察lFFAFFA：：金标准金标准lOCTOCT：：近年的好方法近年的好方法 4 4、黄斑水肿的治疗方法、黄斑水肿的治疗方法l氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光l光斑直径：光斑直径：50 50 ~ 200 µ 200 µm ml曝光时间：曝光时间：0.1 0.1 ~ 0.2 0.2Sec Sec l功率：功率：100 100 ~ 300 300mwmw 微血管瘤：轻度发白 微血管瘤：轻度发白 弥漫性水肿：格栅状光凝 弥漫性水肿：格栅状光凝 5 5、黄斑水肿的中医辨证论治、黄斑水肿的中医辨证论治l(1)益气养阴祛瘀利水，用基本方合益气养阴祛瘀利水，用基本方合金匮猪苓汤；金匮猪苓汤；l(2)(2)温阳利水化瘀，用基本方合真武温阳利水化瘀，用基本方合真武汤，汤，l(3)(3)加减：益母草、车前子、桂枝、加减：益母草、车前子、桂枝、陈葫芦、泽兰等。
陈葫芦、泽兰等 视网膜静脉阻塞（视网膜静脉阻塞（RVORVO））的激光的激光治疗治疗 （一）（一）RVORVO的分类分型的分类分型1 1、根据阻塞部位分为：、根据阻塞部位分为：（（1 1）视网膜中央静脉阻塞（简称）视网膜中央静脉阻塞（简称CRVOCRVO））（（2 2））视网膜静脉半侧阻塞（简称视网膜静脉半侧阻塞（简称H H－－CRVOCRVO））（（3 3）视网膜分支静脉阻塞（简称）视网膜分支静脉阻塞（简称BRVOBRVO））2 2、根据缺血性质分为：、根据缺血性质分为：（（1 1）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重型型（（2 2）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完全型或轻型全型或轻型 HayrehHayreh将视网膜静脉阻塞分为将视网膜静脉阻塞分为6 6型：型：（（1 1）缺血性视网膜中央静脉阻塞简称）缺血性视网膜中央静脉阻塞简称I I－－CVOCVO（（2 2））非缺血性视网膜中央静脉简称非缺血性视网膜中央静脉简称N N－－CVOCVO（（3 3））缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称I I－－HCVOHCVO（（4 4））非缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称非缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称N N－－HCVOHCVO（（5 5））视网膜主干分支静脉阻塞简称视网膜主干分支静脉阻塞简称MjMj－－BVO(MajoBVO)BVO(MajoBVO)（（6 6））视网膜黄斑分支静脉阻塞简称视网膜黄斑分支静脉阻塞简称McMc－－BVO(MacularBVO(Macular－－BVO)BVO) 3 3 缺血型和非缺血型鉴别 缺血型和非缺血型鉴别非缺血型缺血型视力通常轻度下降明显下降视野周边正常，中心有或无相对暗点中心暗点相对传入无存在瞳孔障碍ERGB波振幅正常b/a正常B波振幅降低b/a比值降低眼底轻度视网膜出血，静脉纡曲，水肿大片视网膜出血、重度水肿，棉絮状斑，视盘水肿荧光造影无或少毛细血管无灌注区大片毛细血管无灌注区新生血管无有 （二）（二）RVORVO激光治疗的目的激光治疗的目的（（1 1）光凝可减少毛细血管渗漏，从而减轻视网）光凝可减少毛细血管渗漏，从而减轻视网膜水肿。
特别是在黄斑区光凝，在黄斑中心凹膜水肿特别是在黄斑区光凝，在黄斑中心凹和受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血和受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血管渗出的液体进入黄斑中心凹从而减少黄斑水管渗出的液体进入黄斑中心凹从而减少黄斑水肿和预防黄斑囊样水肿的形成肿和预防黄斑囊样水肿的形成2 2）光凝使视网膜细胞数量减少，使其余细胞）光凝使视网膜细胞数量减少，使其余细胞从受损较少的循环中得到更多的营养、进行足从受损较少的循环中得到更多的营养、进行足够的氧合作用、从而减少因缺血而产生新生血够的氧合作用、从而减少因缺血而产生新生血管的可能性管的可能性 （（3 3）） 光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在粘连，光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在粘连，可使由于水肿而脱离的视网膜感觉层更靠近脉可使由于水肿而脱离的视网膜感觉层更靠近脉络膜毛细血管，从而得到丰富的血液供给络膜毛细血管，从而得到丰富的血液供给4 4））光凝封闭视网膜毛细血管无灌注区，减少光凝封闭视网膜毛细血管无灌注区，减少因缺血、缺氧而产生的新生血管生长因子，以因缺血、缺氧而产生的新生血管生长因子，以预防新生血管的形成预防新生血管的形成5 5）已产生新生血管者，光凝可使新生血管消）已产生新生血管者，光凝可使新生血管消失或缩小、从而减少玻璃体出血的发病率。
失或缩小、从而减少玻璃体出血的发病率6 6）已产生虹膜新生血管者，立即作全视网膜）已产生虹膜新生血管者，立即作全视网膜光凝，虹膜新生血管可消退，从而预防新生血光凝，虹膜新生血管可消退，从而预防新生血管青光眼的发生管青光眼的发生7 7）已产生）已产生NVGNVG者，如能看见眼底，全视网膜光者，如能看见眼底，全视网膜光凝仅能减轻部分症状，视力不易挽回凝仅能减轻部分症状，视力不易挽回 （三）（三）RVORVO的治疗方法的治疗方法1 1、、治疗前准备治疗前准备（（1 1）明确治疗目的，为增进视力或预防并发症明确治疗目的，为增进视力或预防并发症2 2）治疗前查视力、视野、前节和眼底治疗前查视力、视野、前节和眼底3 3）治疗前）治疗前2 2周作荧光血管造影、了解毛细血管周作荧光血管造影、了解毛细血管渗漏情况，黄斑囊样水肿的范围大小，无灌注渗漏情况，黄斑囊样水肿的范围大小，无灌注区面积的大小、部位新生血管的部位，大小区面积的大小、部位新生血管的部位，大小侧支形成的部位等侧支形成的部位等4 4）散瞳和表面麻醉散瞳和表面麻醉5 5）告知病人合作，不可随意转动眼球告知病人合作，不可随意转动眼球 2 2、治疗目的、治疗目的（（1 1）分支静脉阻塞）分支静脉阻塞 早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿、预防囊 早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿、预防囊样水肿的发生。
晚期激光治疗主要是预防和治样水肿的发生晚期激光治疗主要是预防和治疗新生血管疗新生血管 早期治疗的时机根据出血、水肿和渗出的情 早期治疗的时机根据出血、水肿和渗出的情况而定，与所用的激光类型也有关况而定，与所用的激光类型也有关2 2）总干静脉阻塞）总干静脉阻塞 早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿晚期视 早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿晚期视网膜全光凝主要为预防和减少虹膜红变和新生网膜全光凝主要为预防和减少虹膜红变和新生血管性青光眼血管性青光眼 （（3 3）黄斑囊样水肿）黄斑囊样水肿 ＊黄斑囊样水肿的治疗时间应选择在 ＊黄斑囊样水肿的治疗时间应选择在还未形成囊样斑痕之前，视力降至还未形成囊样斑痕之前，视力降至0.50.5以以下者具体方法可参照前述黄斑水肿内下者具体方法可参照前述黄斑水肿内容 ＊曲安奈德眼内注射 ＊曲安奈德眼内注射 4 4mg/0.1ml mg/0.1ml ，，角膜缘后角膜缘后3.53.5mmmm注入玻璃体注入玻璃体 3 3、治疗方法、治疗方法（（1 1）一般用氩激光、倍频激光）一般用氩激光、倍频激光 （氩绿 （氩绿514.5514.5，倍频，倍频532532））优点：优点：＊能被眼底黑色素吸收，被血液中的血红蛋白吸＊能被眼底黑色素吸收，被血液中的血红蛋白吸收收＊很少产生神经受损或纤维形成＊很少产生神经受损或纤维形成缺点：不宜用于视网膜大量出血的患者。
缺点：不宜用于视网膜大量出血的患者时机：时机：RVORVO病人，出血部分吸收后病人，出血部分吸收后光斑大小：光斑大小：200 200 ~ 500 µ 500 µm m时间：时间：0.02 0.02 ~ 0.2 0.2SecSec（（参考值），根据屈光间质参考值），根据屈光间质情况调整情况调整功率：低至中等强度功率：低至中等强度 （（2 2）氪红激光）氪红激光（波长（波长648.1648.1nmnm））优点：优点：＊＊透过能力强透过能力强＊＊少损伤视网膜血管少损伤视网膜血管缺点：缺点：＊增加脉络膜出血机会＊增加脉络膜出血机会＊较痛＊较痛时机：用于治疗早期时机：用于治疗早期RVORVO（（出血较多）出血较多）光斑：光斑：200µ200µm m ~ 500µ 500µm m，，时间时间0.10.1S S功率：低至中等强度功率：低至中等强度 。