中国胃食管反流病共识意见一、 定 义胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease ， GERD) 系指 胃内容物反流人食管， 引起不适症状和 (或 )并发症的一种疾病二 、 GERD 的分类及其定义GERD 可 分 为 非 糜烂 性 反 流 病 (non ．erosive reflux disease ， NERD) 、糜烂 性食管炎 (erosive esophagitis ， EE) 和 Barrett 食 管 (Barrett 'ess ophagus ， BE) 三种类 型，也可称为 GERD 相关疾病 Fass 等同 认为 GERD 的三种类型相对独立 相互之间 不转化或很少转化，但有些学者则认为这三者之间可能有 一定相关性NERD 系指存在反流相关 的不适症状，但内镜下未见 BE 和食管黏膜破损EE 系指内镜下可见食管远段黏膜破损 1994 年洛杉矶会议提 出了明确的 EE 分级标 准 ．根据内 镜下食管病变的严重程度分为 A — D 级同BE 系指食管远段 的鳞状上皮被 柱状上皮所取代在 GERD 的三种疾病形式中， NERD 最为常见， EE 可合并食管狭窄、溃疡和消化道 出血， BE 有可能发展为食管腺癌。
这三种疾病形式之间相互关 联和进展的关系需作进一 步研究三 、反流症状群 与反流相关的症状称为反流症状群 典型和常见的反流症状为烧心和反流， 其他少见或不典 型的相关症状包括以下一种或多种，如上腹痛 、胸痛 、嗳气、腹胀 、上腹不适 、咽部异 物感 、吞咽痛、吞咽困难等 ，此外还有食管外症状 ，如慢性 咳嗽 、咽喉炎 、哮喘等烧心系指胸骨后烧灼感反流系指 胃内容物向咽部或 口腔方向流动的感觉反流相关症状对患者的生活质量产生明显负面影响时称为不适症状 如没有产生负面 影响，则不作为 GERD 的诊断依据 一周中 ≥2 d有轻度症状或一周中 ≥1 d有中、重度症状 即可认为是不适症状在临床实践 中是否作为不适症状应由患者自己决定四、患病率GERD 是常见疾病全球不同地区患病率亦不相同西欧和北美 GERD 症状 的患病 率(至少每周一次烧心和 (或)反流)为 10 ％～ 20 ％法国一项全国范围的调查发现 31．3％ 的人曾发生过 GERD 的典型症状 7． 8％每周至少发生一次 GERD 的典型症状西班牙 一项大规模流行病学调查显示 GERD 的患病率为 15 ％美国一项全 国范围的调查发现 GERD 的患病率为 14％。
瑞士的调查发现成人反流性疾病的患病率为 17 ．6％亚洲报道的 GERD 患病率各不相同，但通常较低日本 GERD 症状的患病率约为 6．6 ％韩国社区居民 GERD 症状的患病率为 3 ．5％新加坡社区居民 GERD 症状的患 病率为 10 ．5％ 中国广东社区人群研究调查了 3338 人，发现每周有烧心症状的患病率 为 6．2％北京和上海两地 同时进行的人群调查结果显示 GERD 的患病率为 5．77 ％ 亚洲国家的资料显示 内镜检查对反流性食管炎的检出率为 3．0％～ 5．2％李兆申等回顾总结了 14 年问近 13 万例接受内镜检查的病例，结果显示反流性食管炎的内镜检出率为 2． 95％胡兆元等回顾总结了 10 年间 5 万例接受内镜检查的患者，结果显示反流性食管 炎的检出率为 4． 1％提示反流性食管炎的检出率正逐年升高五、危险因素 [25-33]国内外资料显示 GERD 发病的危 险因素包括 年龄、性别 、吸烟 、体重指数 (BMI) 增 加、过度饮酒、 阿司匹林 、非甾体抗炎药 、抗胆碱 能药物 、体力劳动、社会因素 、心 身疾病 、家族史等六 、发病机制和损伤因素GERD 的发病机制为防御机制削弱和食管酸清除能力下 降 ，主要表现 为食 管下括 约肌压力 (LESP) 降低、一过性食管下括约肌松弛 (tLESR) 过度等 。
GERD 的主要损伤因素 为过多的胃内容物 (主要是 胃酸 )反流入食管 ，引起食管黏膜损伤，胆汁和消化酶也可造 成食管黏膜损伤七、 GERD 的诊断1 ．根据 GERD 症状群作出诊断：①有典型的烧心和反流症状．且无幽门梗阻或消化道 梗阻的证据，临床上可考虑为 GERD ②有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相 关或可能相关的食管外症状，如反流相关的咳嗽、 哮喘 ③如仅有食管外症状，但无典型的 烧心和反流症状，尚不能诊断为 GERD 宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因 需注意有无重叠症状 (如同时有 GERD 和肠易激综合征或功能性 消化 不良 )、焦虑 、抑郁状态、睡眠障碍等2 ．上消化道内镜检查 ：由于我国是 胃癌和食管癌高发国家 ，因此已广泛开展内镜 检查 对拟诊患者一般先行 内镜检查 ，特别是症状发生频繁、程度严重、 伴有报警征象或 有肿瘤家族史的患者， 或患者自身希望行内镜检查时 上消化道内镜检查有助于确定有无反 流性食管炎以及有无合并症 和并发症，如食管裂孔疝 、食管炎性狭窄、 食管癌等； 有助于 NERD 的诊断与先行诊断性治疗相比，先行内镜检查能有效缩短诊断时间。
研究证实有 反流症状的 GERD 患者可能间断性地出现食管黏膜破损，大多数患者反流性食管炎的严重 程度在 20 年内不会加重3 ．诊断性治疗 ：对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内 镜检查阴性时，可采用诊断性治疗质子泵抑制剂 (PPI) 诊断性治疗 (PPI 试验 )已被证实 是行之有效的方法 [371 建议服用标准剂量 PPI：一日两次 ，疗程 1～ 2 周服药后如症 状明显改善，则支持酸相关 GERD 的诊断 ：如症状改善不明显则可能有酸以外的因素 参与或不支持诊断 PPI 试验不仅有助于诊断 GERD ．同时还启动了治疗 其本质在于 PPI 阳性与否充分强调了症状与酸之间的关系是反流相关的检查 PPI 阴性有以下几种可能： ①抑酸不充分； ②存在酸以外因素诱发的症状： ③症状不是反流引起的 PPI 试验具有方便 、 可行、无创和敏感性高的优点 ，缺点是特异性较低 4 ．胃食管反流证据的检查① X 线片和放射性核素检查： 传统的食管钡餐检查将 胃食管影像学和动力学结合起来， 可显示有无黏膜病变 、狭窄、食管裂孔疝等并显示有无钡剂的胃食管反流，因而对诊断 有互补作用。
但敏感性较低 放射性核素胃食管反流检查能定量显示胃内放射性核素标记的 液体反流，胃食管交界处 (EGJ) 屏障功能低下时较易出现 阳性结果，但阳性率不高，应用 不普遍② 24 h 食管 pH 监测 ：24 h 食管 pH 监测的意义在于证实反流存在与否 24 h 食管DH 监测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的关系以及患者对治疗 的反 应 ，使治疗个体化其对 EE 的阳性 率＞80 ％，对 NERD 的阳性 率为 50％～ 75％鉴 于目前国内食管 pH 监测仪的应用仍不够普遍 ，一致主张在内镜检查和 PPI 试验后仍不能 确定是否存在反流时应用 24 h 食管 pH 监测5 ．食管测压：食管测压不直接反映胃食管反流，但能反映 EGJ 的屏障功能 [心矧在GERD 的诊断中，食管测压除帮助食管 pH 电极定位、术前评估食管功能和预测手术外还能预测抗反流治疗的疗效和是否需长期维持治疗 因而， 食管测压能帮助评估食管功能 ，尤其是对治疗困难者6 ．食管胆汁反流测定：部分 GERD 患者的发病有非酸性反流物质因素参与特别是 与胆汁反流相关 可通过检测胆红素以反映是否存在胆汁反流及其程度。
但多数十二指肠内 容物反流与胃内容物反流同时存在 ，且抑酸治疗后症状有所缓解，因此胆汁反流检测的应 用有一定局限性7 ．其他 ：对食管黏膜超微结构的研究可了解反流存在的病理生理学基础 ；无线食管 pH 测定可提供更长时间的酸反流检测： 腔内阻抗技术的应用可监测所有反流事件 ，明确反 流物的性质 (气体 、液体或气体液体混合物 )，与食管 pH 监测联合应用可明确反流物为酸 性或非酸性 以及反流物与反流症状的关系八 、 NERD目前 尚无足够 的临床随访资料阐明 NERD 的自然病程但有限的资料显示大多数 NERD 在其演进过程中并不发展为 EE NERD 主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状 为烧心和反流 患者以烧心症状为主诉时， 如能排除可能引起烧心症状的其他疾病， 且内镜 检查未见食管黏膜破损，可作出 NERD 的诊断内镜检查对 NERD 的诊断价值在于可排除 EE 或 BE 以及其他上消化道疾病， 如溃疡 或胃癌便携式 24 h 食管 pH 监测可测定是否存在病理性酸反流．但仅约 50％～ 75％的NERD 患者达到阳性标准结合症状指数可判断酸反流是否与烧心症状相关．症状指数系 指与酸反流 (pH<4) 相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例， 超过 50 ％为阳性。
PPI 试验是目前临床诊断 NERD 最为实用的方法PPI 治疗后，烧心等典型反流症状消失或明显缓解提示症状与酸反流相关 ，如内镜检 查无食管黏膜破损的证据 ．临床可诊断为 NERD 症状不典型的 NERD 患者，如上腹痛 、腹胀、非心源性胸痛 、慢性咳嗽 、哮喘或 慢性咽喉痛等，需行与反流相关证据的检查，明确症状与胃食管反流的关系NERD 应与功能性烧心鉴别 根据罗马Ⅲ标准，功能性烧心的诊断标准为患者有烧心 症状，但缺少反流引起该症状的证据，如①内镜检查无食管黏膜损伤，且② 24 h 食管 pH 监测示食管酸反流阴性或③症状指数 <50 ％ PPI 试验阴性提示烧心症状与酸反流的关系不 密切并非 GERD ，但 因其特异性不高，故阳性结果不能排除功能性烧心九 、 BE1．临床表现 ： BE 本身通常不引起症状，临床主要表现为 GERD 的症状，如烧心 、 反流 、胸 骨后疼痛、吞咽困难等但约 25 ％的患者无 GERD 症状，因此在筛选 BE 时 不应仅局限于有反流相关症状的人群 ，行常规 胃镜检查时， 对无反流症状的患者也应注意 有无 BE 存在2 ． BE 的诊断 ：BE 的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检结果 。
如内镜检查发现 食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为 BE 内镜表现 ：明确区分鳞、柱状上皮交界 (SCJ) 和 EGJ 对识别 BE 十分重要① SCJ 内 镜标志：为食管鳞、柱状上皮交界处构成的齿状 Z 线② EGJ 内镜标志：为管状食管与囊 状胃的交界处， 其内镜下定位的标志为最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘和 (或 )食管下端纵行栅栏样血管末梢③ BE 内镜下典 型表现为 EGJ 近端 出现橘红色柱状上皮，即 SCJ 与 EGJ 分离 BE 的长度测量应从 EGJ 开始向上至 SCJ 内镜下亚甲蓝染色有助于对灶状 肠化生的定位，并能指导活检 病理学诊断： ①活检取材： 推荐使用四象限活检法 ．即常规从 EGJ 开始向上以 2 em 的间隔分别在 4个象限取活检 ；对疑有 BE癌变者应 向上每隔 1 gm 在 4个象限取活检 ； 对有溃疡、糜烂 、斑块 、小结节狭窄和其他腔 内异常者 ，均应取活检行病理学检查② 组织分型：贲门腺型：与贲门上皮相似，有胃小凹和黏液腺但无主细胞和壁细胞胃底腺 型 ：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞 但 BE 上皮萎缩较明显，腺体较少且短小， 此型多分布于 BE 远端近贲门处。
特殊肠化生型：化生的柱状上皮 中可见杯状细胞为其特 征性改变BE 的异型增生：① 低度异型增 生(1。