第一章 医院的功能和任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点评价要素检查方法依据1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模1.1.1.1(院 办、医务科、护理部、信息科）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按1:1.60～1.702）每床至少配备0.88名卫生技术人员每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:14.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:15.至少有3名具有高级职称医师6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师1. 有医疗机构执业许可证正、副本。
□有□无2.获得二级医院批准执业时间三年以上 □是□否3.有医疗机构上一轮等级医院评审通过文件 □有□无4.开放床位与工作人员之比1∶1.4~1.5 □是□否5.开放床位与病房护士之比1∶0.4 □是□否6.在岗护士占卫生技术人员总数≥50% □是□否7、开放床位与卫生技术人员比例1:0.88 □是□否8、手术室护士与手术台之比≥3:1 □是□否9、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师 □是□否1.资料查阅：⑴查看医疗机构执业许可证正、副本⑵查看医疗机构上一轮等级医院评审通过文件⑶新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交二级医院执业满三年证明⑷查看医院床位与人员统计，计算相应比例B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天5.保持适宜的床位使用率≤93% 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录1. 临床科室主任具有中级以上职称，且从事相关专业6年以上 □是□否2.护理人员中具有大专及以上学历者＞20% □是□否3.平均住院日≤10天 □是□否4.床位使用率≤93% □是□否5.有增加床位的申请记录 □有□无1.资料查阅：查看人事、统计等部门相关资料A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%2.护士中具有大专及以上学历者＞30%1、临床科室主任具有副高以上职称＞50% □是□否2.护理人员中具有大专及以上学历者＞30% □是□否1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务1.1.2.1(院办、医务科）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作可提供 24 小时急诊诊疗服务。
★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗3.预防、保健、康复独立设置4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务1.有急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 □有□无2.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备齐全 □是□否3.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备处于待用状态 □是□否4.有配置合理的技术梯队⑴主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7□是□否⑵护师以上人员占护理人员总数≥30% □是□否5.妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等能提供急诊急救服务 □是□否6.急诊科独立设置 □是□否7.急诊科分区（至少分两区）明确 □是□否8.具有急危重症和疑难疾病的处置能力。
□是□否9.重症医学床位数占医院总床位的2% □是□否10. 医学影像可提供24小时急诊诊疗服务 □是□否1.实地访视：⑴急诊科、ICU、省级以上重点临床专科等科室的疑难重症诊疗情况⑵实地查看重症医学床位的医疗单元2.资料查阅：⑴到人事或主管部门了解技术梯队情况，查看统计资料⑵查看重症医学科与重症医学床位设置与分布表及医院开放床位数⑶调取排班表（交接班本）3.抽查考核（操作）：随机抽查考核急诊处置操作卫生部《综合医院分级管理标准（试行草案）》《急诊科建设与管理指南（试行）》【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%2.且符合重症评估标准的患者≥30%3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务1.重症医学床位数占医院总床位的＞3% □是□否2.符合重症收治标准的患者≥30% □是□否3、医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务 □是□否1.资料查阅：⑴重症医学科转出、转入标准（评分）⑵ICU收治病人总数，及其中符合转出、转入标准病人数。
重症收治标准见《重症医学科建设与管理指南(试行)》【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%2.且符合重症评估标准的患者≥40%1.重症医学床位数占医院总床位的≥5% □是□否2.重症收治率≥40% □是□否根据上述评审结果判定1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准1.1.3.1（院办、医务科）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准详见附件 1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）1.二级甲等医院：≥300张 □是□否2.二级甲等医院每床建筑面积不少于 平方米 □是□否3.病床每床净使用面积不少于 平方米 □是□否4.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期二级医院评审时的层次 □是□否5.有前一年手术的前10位疾病顺位统计 □有□无6.有前一年住院的前10位疾病顺位统计 □有□无7.一级临床科室：⑴急诊科 □有□无 ⑵ICU □有□无⑶内科 □有□无 ⑷外科 □有□无⑸妇产科 □有□无 ⑹儿科 □有□无⑺中医科或中西医结合科 □有□无 ⑻耳鼻喉科 □有□无⑼口腔科 □有□无 ⑽眼科 □有□无⑾皮肤科 □有□无 ⑿精神卫生科（可选） □有□无⒀麻醉科 □有□无 ⒁康复科 □有□无⒂感染科 □有□无 ⒃疼痛科 □有□无8.二级临床科室⑴内科：①心血管内科 □有□无 ②呼吸内科 □有□无③消化内科 □有□无 ④神经内科 □有□无⑤内分泌科 □有□无 ⑥二甲另设3个以上专科 、 、 □有□无⑵外科：①普外科 □有□无 ②胸外科 □有□无③神经外科 □有□无 ④骨科 □有□无⑤泌尿外科， □有□无⑥二甲另设2个以上专科 、 □有□无 ⑶ 妇产科①妇科 □有□无 ②产科 □有□无③计划生育专业组 □有□无⑷儿科: ①小儿内科 □有□无 ②新生儿科 □有□无⑸中医科：①中医综合□有□无 ②针灸科□有□无 ③推拿科□有□无 1.资料查阅： ⑴查看医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置。
⑵查看前一年住院、手术前10位疾病顺位统计⑶查看专业技术人员职称结构与科室分布⑷查看前一周期医院评审相关文档2.实地访视：现场查看病床净使用面积情况B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室1）内科：二级专业科室中至少1个2）外科：二级专业科室中至少1个2.所有科室设置齐全，无科室缺失如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。