姓 名：**** 性 别：男年 龄：5岁民 族：汉族住 址：*****婚 姻：未婚出生日期：.04证件号码： ******工作单位：暂无职 业：-具体地址：*****联系：-联 系 人：****关 系：父母入院日期：-4-23病历完毕日期：-4-23病史申诉者：患儿家长代诉可靠限度：可靠过敏史（—）入 院 记 录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天现病史：患者2天迈进食不洁食物后浮现恶心、呕吐非喷射性，呕吐物为胃内容物无咖啡样液体及其他异样呕吐后症状减轻渐浮现阵发性脐周疼痛疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史否认手术、外伤输血史无药物食物过敏史个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区无烟酒等其他不良嗜好家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史体格检查 T 36.8℃ W 25 Kg 发育正常，营养良好，神志苏醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合伙。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛鼻外观无畸形，鼻畅通，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大颈软无抵御，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致肺部听诊未闻及干湿性罗音心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整洁，心脏听诊未闻及病理性杂音腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块肝区无压痛叩击痛肝脾肋缘未触及肛门及外生殖器无异常脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出 专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及双肾区无叩击痛辅 助 检 查 血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L初步诊断：急性胃肠炎。
04-23 11:20 初次病程记录 患者****，男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院患者2天迈进食不洁食物后浮现恶心、呕吐非喷射性，呕吐物为胃内容物无咖啡样液体及其他异样呕吐后症状减轻渐浮现阵发性脐周疼痛疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合伙全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏捷耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛鼻外观无畸形，鼻畅通，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大颈软无抵御，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致肺部听诊未闻及干湿性罗音心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整洁，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及肛门及外生殖器无异常脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出初步诊断：急性胃肠炎诊断根据：1.根据主诉及现病史；2进食不洁食物史，呕吐腹泻2天3.为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次诊断计划：1.完善各项有关检查；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂4.支持对症疗法 医师： -04-24 8：00今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消失，大便3次，稀水样便查体：T 36.5℃神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波肠鸣音活跃未触及明显包块，肝脾肋缘未触及余无不适按原治疗方案继续执行用药 医师：-04-27 8:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消失，大便3次，粪质糊状乏力感仍然存在查体：T:36.40C 神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肠鸣音稍活跃双肾区无叩击痛余无不适医嘱按原治疗方案继续执行用药 医师：-04-29 9:00 今日查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感好转大便2次，粪质成形，无粘液、脓苔查体：心肺功能无异常，生命体征平稳神志清，精神转好，食欲改善，睡眠好转，肠鸣音正常今日复查血常规：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L余无不适按原治疗方案继续执行用药 医师： -05-02 8:30今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失大小便无异常查体：心肺功能无异常，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增长，睡眠好患者于今日出院 医师：出院记录姓名：**** 入院日期：-04-23性别：男 出院日期：-05-02年龄：5岁 住院天数：9天入院状况：患者****，男 5岁。
以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院入院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃双肾区无叩击辅助检查：血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L入院诊断：急性胃肠炎诊断通过：患者入院后完善有关检查予以消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法症状及临床指标明显好转出院出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱：1.院外继续巩固治疗2.清淡饮食3.避免感冒4.不适随诊医师：。