城镇居民医疗保险转诊转院审批表doc城镇居民医疗保险转诊转院审批表 姓名 所辖社区 社保卡号 转出医院 性别 身份证号码 人员类别 拟转入医院 出生年月 病历摘要及转诊理由、目的： 主治医师签名： 科主任意见： 科主任签名： 院医保办审核意见： 审核人签名 年 月 日 医疗保险经办机构审批意见： 其它会签意见： 年 月 日 年 月 日 注：1、本表用于参保居民转诊转院审批 2、本表一式三份，医疗保险经办机构、转出医院、参保患者各保存一份。