三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能 力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用本标准共设置7章73节380条标准与监测指标第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共50条第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”，共29条。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院 （二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目 第一章至第六章各章节的条款分布见表1：表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章 坚持医院公益性16315第二章 医院服务18335第三章 患者安全110254第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716527第五章 护理管理与质量持续改进15303第六章 医院管理111606合计66734450三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进由于标准条款的性质不同，结果表达如表2表2 标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无（三）标准条款的通过要求表3 第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中，50条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点牵头部门协助部门1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
Ｃ】１．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上院办（1）开放床位与卫生技术人员之比 1∶1.152）开放床位与病房护士之比1∶0．43）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%人力资源部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1． 临床科室主任具有正高职称＞90%2． 护理人员中具有大专及以上学历者＞50%3．平均住院日≤12天4．保持适宜的床位使用率≤93%5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录医务部【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准院办1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务医务部器械材料中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
医务部【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%医务部1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记院办2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次提供前一年手术和住院的前十大病种）医务部【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科医务部【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科医务部1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准Ｃ】1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准2．全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于１％。
人力资源部器械材料中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医技科室主任具有正高职称＞70%2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享3．有省级临床质控中心或重点专科医务部人力资源部【Ａ】符合“Ｂ”，并有国家级临床质控中心或重点专科医务部二、医院内部管理机制科学规范 评审标准评审要点牵头部门协助部门1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1．2．1．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位Ｃ】1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位院办党群工作部2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范医务部3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目2）完成边远地区医疗服务援助项目3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）4）其他项目院办医务部财务资产部医保市场部人力资源部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
院办医务部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立医院改革取得成效2．社会调查满意度高院办医保市场部1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设1．2．2．1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【Ｃ】1．具备临床住院医师培训基地的资质2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结人力资源部医务部财务资产部【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议人力资源部医务部【Ａ】符合“Ｂ”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训人力资源部1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案医务部质量管理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进医务部质量管理部信息中心【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施医务部信息中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间医务部门诊部护理部信息中心【Ａ】符合“Ｂ”，并1．门诊等候时间缩短，无排长队现象2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。