宫颈癌诊疗标准〔2022年版）—、概述宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性 肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后据世界范围内统计，每年约 有50万左右的宫颈癌新发病例，占全部癌症新发病例的5%,其 中的80%以上的病例发生在开展中国家我国每年约有新发病例 13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%患病的顶峰年龄为 40〜60岁，近年来大量研究说明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势 宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原， 开展中国家高于兴旺国家因此，十分有必要在全国范围内标准 宫颈癌的诊断与医治另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病 变的检查和处理得以有效操纵西方国家的经验显示，宫颈癌的 发生率在紧密筛查的人群中减少了 70%〜90%本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占全部宫颈癌的90% 以上局部特别病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发 病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不合适用于这些 少见病理类型的宫颈癌本标准借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗 指南〔如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行 修订在临床实践中，目前宫颈癌注重综合医治理念，同时也更 加注重个体化医治，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病 情进行医治医治。
对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理 应用本标准，本标准未涵盖的，建议参加临床试验二、诊断微腺体增生小叶状X颈腺体增生布满性层状X颈管腺体增生中肾管剩余和增生阿斯反响(Arias-Stell reaction)X颈管内膜异位X内膜异位输卵管X内膜样化生异位前列腺组织其他上皮肿瘤腺鳞癌8560/3毛玻璃细胞癌8015/3腺样基内幕胞癌8098/3腺样囊性癌8200/3未分化癌8020/3神经内分泌肿瘤低级别神经内分泌肿瘤类癌8240/3非典型类癌8249/3高级别神经内分泌癌小细胞神经内分泌癌（小细胞癌）8041/3大细胞神经内分泌癌8013/3间叶肿瘤和瘤样病变良性平滑肌瘤8890/0横纹肌瘤8905/0其他恶性平滑肌肉瘤8890/3横纹肌肉瘤8910/3腺泡状软组织肉瘤9581/3血管肉瘤9120/3恶性外周神经鞘瘤9540/3其他肉瘤脂肪肉瘤8850/3未分化宫颈肉瘤8805/3尤因肉瘤(Ewing sarcoma)9364/3瘤样病变手术后梭形细胞结节淋巴瘤样病变混合性上皮■间叶肿瘤腺肌瘤8932/0腺肉瘤8933/3癌肉瘤8980/3黑色素肿瘤蓝痣8780/0恶性黑色素瘤8720/3生殖细胞肿瘤卵黄囊瘤淋巴和髓系肿瘤淋巴瘤髓系肿瘤继发性肿瘤〔二〕宫颈癌的分期目前采纳的是国际妇产科联盟〔FIGO) 2022年会议修改的宫 颈癌临床分期标准。
妇科检查是确定临床分期最重要的手段临 床分期需要2名副高以上职称妇科医师决定，分期一旦确定，医 治后不能改变宫颈癌的国际妇产科联盟(FIGO 2022)分期如下I :肿瘤严格局限于宫颈〔扩展至宫体将被忽略)I A：镜下浸润癌间质浸润＜5 mm,且水平扩散＜7 mmI A1:间质浸润＜3 mm,且水平扩散＜7 mmoI A2：间质浸润＞3 mm,但W5mm,且水平扩展＜7 mm IB：肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶＞1 A期I B1：肉眼可见病灶最大径线＜4 cmoI B2：肉眼可见病灶最大径线＞4cmII：肿瘤超过X颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIA：无宫旁浸润IIA1：肉眼可见病灶最大径线＜4 cmoIIA2：肉眼可见病灶最大径线＞4cmIIB：有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁III：肿瘤扩展到骨盆壁和〔或）累及阴道下1/3和〔或）引起 肾盂积水或肾无功能者IIIA：肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁IIIB：肿瘤扩展到骨盆壁和〔或）引起肾盂积水或肾无功能IV：肿瘤X邻近器官〔膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆IVA：肿瘤X膀胱或直肠黏膜〔活检证实）泡状水肿不能分 为IV期。
IVB：肿瘤播散至远处器官四、医治〔一〕宫颈癌的分期与医治方法的选择1 .宫颈镜下浸润癌〔微小浸润癌）即IA期，由于I A期肿瘤的判定依据显微镜下测量，咬取 活检标本不能包含全部病变，无法进行病变范围的测量，故正确 诊断需行锥切活检，精确地诊断IA期宫颈癌需对切缘阴性的锥 切标本进行细致的病理检查I A1期无生育要求者可行筋膜外全X切除术〔I型X切除 术）如患者有生育要求，可行宫颈锥切术，切缘阴性则定期随访 因IA1期淋巴结转移率＜1%,目前认为IA1期无需行淋巴结切 除术如淋巴脉管间隙受侵可行宫颈锥切术〔切缘阴性）或改进 根治性X切除术并实施盆腔淋巴结切除术I A2期宫颈癌淋巴结转移率约为3%〜5%,可行次广泛X切 除术（II型改进根治性X切除术）加盆腔淋巴结切除术要求保 存生育功能者，可选择宫颈锥切术〔切缘阴性）或根治性宫颈切 除术及盆腔淋巴结切除术〔对于有生育要求的患者建议转上级诊 治单位实施根治性宫颈切除术）2.宫颈浸润癌〔1） IB1、IIA1期：采纳手术或放疗，预后均良好手术 方法为III型根治性X切除术和盆腔淋巴结切除术土腹主动脉淋巴 结取样术术后有复发高危因素〔宫旁受侵、深间质浸润或淋巴 结转移）需辅助同步放化疗（5FU+顺钳或单用顺车白），具有中危 因素行术后放疗土同步化疗，以减少盆腔复发、改善生存率。
要 求保存生育功能者，如宫颈肿瘤直径不超过2cm,可选择根治性 宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术土腹主动脉淋巴结取样术〔2） I B2、IIA2〔病灶＞4cm）期：可选择的医治方法有：a 同步放化疗；b根治性X切除及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结 取样、术后个体化辅助医治；c同步放化疗后辅助X切除术目 前有些地区仍旧应用新辅助化疗后手术的医治方案，尚无前瞻性 研究评价其疗效，回忆性研究的结论对其与根治性同步放化疗的 优劣比拟结论不一I B期总的5年生存率约80%〜90%,其中宫颈肿瘤直径大于 4cm,有淋巴结转移、宫旁受侵和〔或）切缘阳性等高危因素者5 年生存率仅40%〜70%对局部早期初治宫颈癌患者选择医治方法 时，应考虑到有高危因素的患者可能选择放化疗更为有利大量 研究已经证明，根治性手术加放疗的并发症较多，应尽量防止根 治术后又行盆腔放疗目前认为局部晚期患者的标准医治仍是同 步放化疗〔3） IIB〜IVA期：同步放化疗〔具体方案见放射医治及增敏 化疗）〔4） IVB期：以系总揽疗为主，支持医治相辅助，局部患者 可联合局部手术或个体化放疗〔二〕外科医治手术医治主要应用于早期宫颈癌手术包含X切除与淋巴结 切除两局部。
1974年提出的Piver 5型X切除手术分类系统至今仍广泛应 用2022年又提出了 Q-MX切除分型系统〔表2）,更注重手术 切除的精准解剖及个体化处理，逐渐得到推广Piver手术分型系统如下I型：筋膜外X切除术〔适用于IA1期不伴有LVSI的患 者）II型：改进根治性X切除术，切除范围还包含1 /2甑、主韧 带和上1/3阴道〔适用于I A1伴有LVSI及I A2期患者）III型：根治性X切除术，切除范围包含毗邻盆壁切除主韧带、 从甑骨附着处切除龈韧带及切除上1/2阴道〔为标准的宫颈癌根 治手术，适用于IB〜IIA期患者）IV型：扩大根治性X切除术〔适用于局部复发患者）V型：盆腔脏器廓清术〔适用于局部IVA期及复发患者） 表2 Q-M宫颈癌根治性手术分型如下：分型对应术式输尿管处理X动脉处理侧方宫旁切除腹侧官旁切除背侧官旁切除阴道切除A介于筋膜识别但与输尿输尿管与最小切最小切除小于1cm外X切除不游离管内侧宫颈之间除术和改进切断根治术之间Bl改进根治隧道顶输尿管输尿管水局部切宫龈韧带-切除1cm术部翻开正上方平除膀胱阴道直肠韧与侧推切断宫颈韧带在腹膜返带折处切除B2B1+宫旁同B1同B1同B1,再同B1同B1同B1淋巴结切切除宫旁除，淋巴结ClNSRH完全游露内动器血管内膀胱水直肠水平切除2cm离脉侧水平〔保平〔保〔保存腹下或依据实存盆腔内存膀胱神经）际需要脏神经）支）C2经典的宫同C1同C1骼血管内膀胱水低骨水平同C1颈癌根治术侧水平〔不 保存盆腔 内脏神经）平〔不保存膀胱支）（不保存腹下神经）D1侧盆扩大完全游连同器盆壁血管膀胱水熊骨水平依据需要根治术离内血管切除平切除D2侧盆廓清同D1同D1盆壁肌肉依据情依据情况依据需要术筋膜切除况由于根治性X切除术对盆腔自主神经的损伤导致患者术后发 生膀胱功能异常、结直肠蠕动功能异常以及性功能异常，保存神 经的宫颈癌根治术〔NSRH）不断得到研究和推广，NSRH可通过 开腹、腹腔镜及机器人腹腔镜途径完成。
NSRH手术属于Q・M分 型的C1型根治，目前技术逐渐成熟，但尚未标准化，相应的手术 指征也尚未建立宫颈癌手术中淋巴结切除范围涉及盆腔淋巴结及腹主动脉淋 巴结IA1〔伴LVSI） -IIA期均应行盆腔淋巴结切除术土腹主动 脉旁淋巴结取样术研究显示，I期和II期宫颈癌患者术后盆腔 淋巴结转移率分别为0-16.0%和24.5%〜31.0%,因此,依据前 哨淋巴结转移状况进行选择性淋巴结切除可降低宫颈癌患者术后 并发症的发生率前哨淋巴结检测应用的示踪剂有生物染料、放 射性同位素和荧光染料，可通过肉眼识别、核素探测或红外线探 测系统性淋巴结切除术及前哨淋巴结定位切除均可通过开腹、 腹腔镜及机器人腹腔镜途径完成前哨淋巴结活检技术已经进入 国外指南，合适于早期患者，但指征仍有待确定I〜IIA期宫颈鳞癌卵巢转移率低于1%,对要求保存卵巢功 能的未绝经患者术中可以保存外观正常的卵巢目前认为宫颈腺 癌发生隐匿性卵巢转移的概率较高，故保存卵巢应慎重术中可 将所保存的卵巢进行移位（如腹腔内或腹膜后结肠旁沟高位处）， 以防止术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤近年来对一些渴望生育的早期、无淋巴结转移的年轻宫颈癌 患者施行保存生育功能的手术。
I A1期无LVSI可行切缘阴性的 宫颈锥切术，如病变范围广可行宫颈切除术；I A1伴LVSI及I A2 期患者可行切缘阴性〔阴性切缘。