建设项目竣工环境保护验收申请表 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章)建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门填 写收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护总局制 说 明 1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明4．封面建设单位需加盖公章5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档 表一项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√）报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实际环境保护投资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环保验收监测单位 年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)： 表二主要环境问题及污染治理情况简介： 废水排放情况总用水量（吨/日） 废气排放情况废气产生量（标米3/时） 废水排放量（吨/日） 废气处理量（标米3/时） 设计处理能力（吨/日） 排气筒数量 实际处理量（吨/日） 固体废弃物排放情况固废产生量（吨/年） 综合利用量（吨/年） 排放口数量 固废排放量（吨/年） 表三废水监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/升）执行标准排放总量允许排放量排放去向 废气监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量排气筒高度1#除尘器出口2#除尘器出口1#上风向2#下风向3#下风向4#下风向 无组织排放粉尘（最高值）《山东省固定源大气颗粒物综合排放标准》《大气污染物综合排放标准》 厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值（dB(A)）执行标准 其它 1#东场界2#北场界3#西场界4#南场界《工业企业厂界环境噪声排放标准》（GB12348-2008）昼/夜：60/50dB（A）注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年表四验收组验收意见： 表五 验 收 组 成 员 名 单 姓名单 位职务、职称签名组长 副组长 表六 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 地方环保行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 表七 负责验收的环境行政主管部门验收意见： 环验［ ］ 号 （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 建设项目竣工环境保护验收申请表 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章)建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门填 写收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护总局制 说 明 1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明4．封面建设单位需加盖公章5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档 表一项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√）报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实际环境保护投资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环保验收监测单位 年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)： 表二主要环境问题及污染治理情况简介： 废水排放情况总用水量（吨/日） 废气排放情况废气产生量（标米3/时） 废水排放量（吨/日） 废气处理量（标米3/时） 设计处理能力（吨/日） 排气筒数量 实际处理量（吨/日） 固体废弃物排放情况固废产生量（吨/年） 综合利用量（吨/年） 排放口数量 固废排放量（吨/年） 表三废水监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/升）执行标准排放总量允许排放量排放去向 废气监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量排气筒高度 厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值（dB(A)）执行标准 其它 注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年表四验收组验收意见： 表五 验 收 组 成 员 名 单 姓名单 位职务、职称签名组长 副组长 。