耳石症侧别的诊断及鉴别诊断 在上期内容中我们为大家详细介绍了耳石症的基 本概念，以及其好发部位由于人耳双侧共有3对（6个） 半规管（如下图1所示），耳石可能同时滑落至一个或多个 半规管内，部分患者可能双侧同时发生因此明确耳石症的 发病侧别和累及的半规管，对选择正确的复位方法和复位成 功率就具有重要的作用左耳右耳图1：人耳半规管的正常 解剖示意图，双耳有3对，共计6个半规管目前临床上主要 通过体位试验（Dix-Hallpike和Roller试验）诱发出眩晕及 其眼震的形式对耳石症的侧别进行大体的判断通过眼震的 观察，一方面可以确诊耳石症；另一方面可以判断发病的耳 别及累及的半规管耳石症表现出的眼震形式主要包括：水 平向左、向右，顺钟向向地性或离地性，逆钟向向地性或离 地性本期内容，我们主要从前庭眼反射的机制，来进 一步为大家解析不同半规管的耳石症是如何诱发出具有特 征性的眼震形式的一、前庭-眼反射的定义（Vestibulo-ocular reflexes，VOR）前庭-眼反射，是指当刺激前庭外周器官（半 规管和耳石器）后，如下图2所示，引起前庭神经兴奋，兴 奋的电活动信号传递至前庭神经核，前庭神经核通过交叉性 或非交叉性的纤维，经同侧和对侧的内侧纵束，投射到外展 神经核、滑车神经核、和动眼神经核，引起其所支配的眼肌 运动，从而出现相应的眼球运动，即眼震；如下图2所示。
图2：前庭-眼反射的解剖示意图半规管和耳石器受刺激， 兴奋后，通过前庭上和前庭下神经，传递至前庭神经核，前 庭神经核团进一步将这种兴奋性信号通过直接通路和间接 通路传递至眼神经核，引起所支配的眼肌运动，从而出现相 应的眼球运动，即眼震首先我们来了解一下眼外肌的解剖及其受刺激兴奋后，是如 何进一步引起相应的眼球运动的二、眼外肌的解剖及其引发的眼球运动人体每一侧眼球均有 6对眼外肌，来维持眼球的正常运动；包括上直肌、下直肌、 外直肌、内直肌、上斜肌和下斜肌，如图3所示图3：眼球的解剖示意图不同的眼肌运动，出现不同的眼 球运动形式各眼肌受刺激，兴奋后，所引起的眼球运动是不 一样的当内直肌受刺激时，眼球向内眦部移动；外直肌受 刺激时，眼球向外侧移动，如下图4；当上直肌受刺激时， 眼球呈上转、内旋、内转运动，即上跳性---逆钟向运动，如 下图5示；下直肌受刺激时，眼球呈下转、外旋、内转运动， 即下跳性，顺钟向运动；如图6所示图4：内直肌和外直肌运动眼球表现为上跳性---逆眼球分别 水平向内眦部和向外眦部运动图5：右侧眼球上直肌运动， 眼球表现为上跳性---逆钟向图6：下直肌运动，眼球表现为下跳性，顺钟向运动当上斜 肌受刺激时，眼球呈内旋、下转、外转运动，即下跳性，逆 钟向运动，如图7所示；当下斜肌受刺激时，眼球呈外旋、 上转、外转运动，即上跳性，顺钟向运动，如图8所示；图 7：上斜肌运动，眼球表现为下跳性，逆钟向运动图8：下斜 肌运动，眼球表现为上跳性，顺钟向运动6对眼外肌的运动是相互拮抗和相互偶联，共同维持眼球的 运动，根据Sherrington法则，同侧的内外直肌、同侧上下 直肌、以及同侧上下斜肌相互拮抗；即当同侧的内直肌运动 时，同侧的外直肌会出现一个相反的运动，从而维持眼球在 一个适当的位置。
同时根据Hering法则，左侧内直肌，与 右侧外直肌相互偶联；左侧上斜肌与对侧下直肌相互偶联； 左侧下斜肌与对侧上直肌相互偶联；相互偶联的眼外肌可以 使眼球获得最大化的运动，从而保持视野的足够开阔耳 石症主要是因为脱落的耳石颗粒滑落至相应的半规管内，导 致半规管内的淋巴液相对运动，从而引发了支配半规管的前 庭神经兴奋，兴奋的电活动信号，通过前庭上神经和前庭下 神经传递至前庭神经核，前庭神经核通过交叉性或非交叉性 的纤维，经同侧和对侧的内侧纵束，投射到外展神经核、滑 车神经核、和动眼神经核，引起其所支配的眼肌运动那么 半规管受刺激了，是如何诱发其所对应的眼外肌运动，从而 出现特征性的眼反射的呢？首先让我们来了解半规管与眼 外肌的空间位置关系，如下图9所示图9所示：双侧半规 管与双侧的眼外肌的空间位置关系（一） 水平半规管耳石症的眼震形式 根据Flouren’ s定律， 半规管与相应的眼外肌处在同一平面；如：外半规管与同侧 内直肌和对侧外直肌处在同一平面；当同侧的外半规管受刺 激时，将导致同侧的内直肌和对侧的外直肌受兴奋，从而出 现相应的眼球运动因此，当右侧的水平半规管耳石症时， 由于引起了同侧（即右侧）的内直肌兴奋，眼球向左水平移 动；以此同时，由于对侧的外直肌也同时兴奋，出现水平向 左运动，此时眼球首先表现为水平向左的慢相运动；进而出 现水平向右的快相运动。
由于临床主要根据眼球的快相运 动，来评估眼震的方向，因此右侧的水平半规管耳石症时会 表现出一个快向向右的水平眼震，如下图10所示图10： 右侧水平半规管耳石症，导致右侧水平半规管兴奋时，由于 右侧水平半规管与同侧内直肌和对侧外直肌处在同一平面； 导致右侧的内直肌和左侧的外直肌受兴奋，眼球出现水平向 左的慢相运动；进而出现水平向右的快相运动由于临床主 要根据眼球的快相运动，来评估眼震的方向，因此右侧的水 平半规管耳石症时会表现出一个快向向右的水平眼震以此 类推，当左侧耳石症时，出现一个水平向左的眼震二） 后半规管耳石症的眼震形式根据Flouren’ s定律，后 半规管与同侧上斜肌和对侧下直肌处在同一平面；当同侧的 后半规管受刺激时，将导致同侧的上斜肌和对侧的下直肌受 兴奋，从而出现相应的眼球运动例如：当右侧的后半规管 耳石症时，由于引起了同侧（即右侧）的上斜肌兴奋，眼球 出现内旋、下转、外转运动；以此同时，由于对侧的下直肌 也同时兴奋，下转、外旋、内转的眼球运动，同侧上斜肌和 对侧下直肌相互协同，此时眼球首先表现为顺钟向、下跳性 的慢相运动；进而眼球出现相反的快相运动，即：逆钟向、 上跳性眼震。
由于临床主要根据眼球的快相运动，来评估眼 震的方向，因此右侧的后半规管耳石症时会表现出我们临床 常说的“逆钟向、上跳性”的眼震，如下图11所示图11： 右侧后半规管耳石症，导致右侧后半规管兴奋时，由于右侧 后半规管与同侧上斜肌和对侧下直肌处在同一平面；导致右 侧的上斜肌兴奋，眼球呈内旋、下转、外转运动；同时左侧 的下直肌受兴奋，同时，由于对侧的下直肌也同时兴奋，眼 球呈下转、外旋、内转运动由于右侧上斜肌和左侧下直肌 相互协同，此时眼球首先表现为顺钟向、下跳性的慢相运动; 进而出现相反的快相运动，即：逆钟向、上跳性眼震由于 临床主要根据眼球的快相运动，来评估眼震的方向，因此右 侧的后半规管耳石症时，表现出我们临床常说的“逆钟向、 上跳性”的眼震相反，如果左侧后半规管出现耳石症时， 则出现”顺钟向、上跳性“眼震二）上半规管耳石症的眼震形式根据Flouren’ s定律，上 半规管与同侧上直肌和对侧下斜肌处在同一平面；当同侧的 上半规管出现耳石，受刺激时，将导致同侧的上直肌和对侧 的下斜肌受兴奋，从而出现相应的眼球运动例如：当右侧 的上半规管耳石症时，由于引起了同侧（即右侧）的上直肌 兴奋，眼球出现上转、内旋、内转运动；以此同时，由于对 侧的下斜肌也同时兴奋，出现外旋、上转、外转的眼球运动， 由于同侧上直肌和对侧下斜肌相互协同，此时眼球首先表现 为顺钟向、上跳性的慢相运动；进而眼球出现相反的快相运 动，即：逆钟向、下跳性眼震（与后半规管的上跳性眼震相 反）。
由于临床主要根据眼球的快相运动，来评估眼震的方 向，因此右侧的上半规管耳石症时会表现出我们临床常说的 “逆钟向、下跳性”的眼震，如下图12所示图12：右侧 上半规管耳石症，导致右侧上半规管兴奋时，引起了同侧（即 右侧）的上直肌兴奋，眼球出现上转、内旋、内转运动；以 此同时，由于对侧的下斜肌也同时兴奋，出现外旋、上转、 外转的眼球运动，由于同侧上直肌和对侧下斜肌相互协同， 此时眼球首先表现为顺钟向、上跳性的慢相运动；进而眼球 出现相反的快相运动，即：逆钟向、下跳性眼震由于临床 主要根据眼球的快相运动，来评估眼震的方向，因此右侧的 上半规管耳石症时会表现出我们临床常说的“逆钟向、下跳 性”的眼震根据前庭-眼反射的机理，当左侧半规管出现耳石症时会出现 与右侧方向相反的眼震图13示例：左侧不同半规管耳石症时出现的眼震示意图图13：左侧不同半规管耳石症表现 出与右侧相反的眼震形式总之，熟悉前庭-眼反射的机制，可以帮助我们更好的理解不 同半规管耳石症所表现出来眼震形式，从而更好的鉴别耳石 症的发病侧别及受累的半规管，为临床医生选择进一步的耳 石复位方法，打下坚实的基础下期内容，我们将进一 步为大家详细介绍常见耳石症的复位方法，敬请关注新华医 院听力中心更多精彩内容。