主诉：绝经 2年，阴道不规则少量流血 6个月现病史：患者既往月经规律，3-4/30天，量中等，色暗红，夹血块，2年前自然绝经 6个 月前无诱因出现阴道少量流血，色淡红，无血块，未见烂肉样物排出，无腹痛及其他不 适2017 年01月16日乳山人民医院就诊，B超：子宫内膜厚约1.5cm，回声欠均2017年2月 28日于烟台毓璜顶医院就诊，B超提示“考虑子宫内膜病变侵及深肌层”，建议手术治疗未遂， 予头抱地尼分散片、咖啡酸片，志康胶囊口服，症状未见明显好转 4 天 我院门诊就诊，以"子 宫内膜癌？ ”收入院，给予无痛诊断性刮宫，病理结果提示：高中分 化子宫内膜样腺癌因医 保费用问题，通知出院并再入院入院症见：阴道少量流血，色淡 红，无异味，无发热，无头 晕、眼花，无咳嗽、咳痰、咯血,无恶心、呕吐，无接触性出血, 无尿频、尿急、尿痛、血尿，大 便不成形，无血便近 3周来体重减轻 2kg既往史：既往体健否认心脏病、高I血压及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染性病史及 其密切接触史，预防接触史不详无外伤及手术史，无输血史，否认药物及食物过敏个人史、月经及婚育史、家族史：生于当地，无外地长期居住史，无烟酒嗜好，无放射线 及毒物长期接触史，婚姻家庭关系和睦。
月经史同上 23 岁结婚，丈夫体健，性生活 正常 G2P1L1A1, 1986年足月顺产一女，现健康避孕套避孕母亲糖尿病病史，父亲健 康，否认有 家族传染病史中医望、闻、切诊：神志淸，精神可，体形适中，步伐稳健，而色萎黄，气息正常， 近 身未闻及异常气味，舌体大小正常，舌质黯有瘀斑，苔薄白，脉沉弦无力上述记录属实，患方签字：体格检査T 37.0°C P 72次/分 R 18次/分 BP 130/70mmHg中年女性，发冇正常，一般情况好，自主体位，神志淸醒，精神可，步入病房全身皮 肤 粘膜无黄染，无出血及皮疹浅表淋巴结不大头颅无异常，毛发分布均匀，有光泽结 膜苍 白，巩膜无黄染耳鼻检查无异常口唇红润，咽无充血，双扁桃体无肿大颈部柔软, 无颈静 脉怒张，气管居中，甲状腺不大胸廉对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块双肺呼吸音 淸晰，无罗音心前区无隆起，无箴颤及心包摩擦感，心浊音界不大，心率72次/分，律齐，未 闻及明显病理性杂音腹平，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正 常直肠肛门无异常脊柱四肢无异常腹壁反射，肱二头肌，肱三 头肌，膝腱，跟腱反射正 常巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。
专科情况：外阴发冇正常，阴道通畅，内见少许血性分泌物，色淡红，宫颈光滑， 11 点、 7 点见点状岀血灶，子宫后位， 40+天孕大，质软，光滑，活动差，无压痛，双附件区 未扪及明显 异常肛门指诊：直肠粘膜光滑，未扪及结节辅助检査2017-03-21 盆腔 MRI： 符合子宫内膜 Ca 并右侧宫角、右后壁肌层、宫颈受侵 MR 表现 2017-03-24诊断性刮宫病理：（宫颈管内膜、子宫腔）高冲分化子宫内膜样腺癌：（宫颈7、 11 点活检）慢性宫颈炎，被覆鳞状上皮增生初步诊断：中医诊断：经断复来脾虚肝郁西医诊断：高-中分化子宫内膜样腺癌I【期2017-03-24 16:20 首次病程记录病例特点：1. 中年女性，绝经 2年，阴道不规则少量流血 6个月2.2 年前自然绝经6 个月前无诱因岀现阴道少量流血，色淡红，无血块，未见烂肉样 物排 出，无腹痛及其他不适2017年01月16日乳山人民医院就诊，B超：子宫内膜厚约1.5cm,回 声欠均2017年2月28日于烟台毓璜顶医院就诊，B超提示“考虑子宫内膜病变侵及 深肌层”，建议手术治疗未遂，予头抱地尼分散片、咖啡酸片，志康胶囊口服，症状未见明显好 转。
4天我院门诊就诊，以"子宫内膜癌？ ”收入院，给予无痛诊断性 刮宫，病理结果提示：高 中分化子宫内膜样腺癌入院症见：阴道少量流血，色淡红，无异味，无发热，无头晕、眼花， 无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐，无接触性岀血，无尿频、 尿急、尿痛、血尿，大便不成形， 无血便近 3周来体重减轻 2kg3. 查体：T37.0°C戸72次/分R 18次/分BP 130/70mmHg, —般情况好，双肺呼吸音涓，未 闻及明显病理性杂音心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹平软，无压痛、反跳 痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常妇查：外阴发育正常，阴道通畅，内见少许血 性分泌物，色淡红，宫颈光滑， 11 点、7点见点状出血灶，子宫后位， 40+天孕大， 质软，光滑， 活动差，无压痛，双附件区未扪及明显异常肛门指诊：直肠粘膜光滑，未扪 及结节4. 辅助检查：2017-03-21盆腔MRI：符合子宫内膜Ca并右侧宫角、右后壁肌层、宫颈 受 侵MR表现2017-03-24诊断性刮宫病理：（宫颈管内膜、子宫腔）高冲分化子宫内膜样腺癌； （宫颈7、 11 点活检）慢性宫颈炎，被覆鳞状上皮增生5. 中医望、闻、切诊：形态正常，步履平稳，面色萎黄，气息正常，近身未闻及异常气 味， 舌体大小正常，舌质黯有瘀斑，苔薄白，脉沉弦无力。
初步诊断：中医诊断:经断复来脾虚肝郁西医诊断:高-中分化子宫内膜样腺癌II期诊断依据：1. 中医辨病辩证依据：患者绝经后，肾气虚，天癸竭，太冲脉衰少，地道不通，经水断绝素体脾虚，加之忧 思 劳倦，脾气愈伤中气不足，脾失所统，肝失所藏，冲任失固，致经断复来脾气虚弱，阳气不 布，上不荣而，故面色萎黃，舌质黯有瘀斑，苔薄白，脉沉弦无力均属脾虚肝郁之征2. 西医诊断依据：（1） 中年女性，绝经2年，阴道不规则少量流血6个月2） 6个月前无诱因出现阴道少量流血，色淡红，无血块，未见烂肉样物排出，无腹 痛 及其他不适2017年01月16日乳山人民医院就诊，B超：子宫内膜厚约1.5cm,回声欠 均未 治疗2017年2月28日于烟台毓瓒顶医院就诊，B超提示“考虑子宫内膜病变侵及 深肌层”， 建议手术治疗未遂3） 妇査：外阴发冇正常，阴道通畅，内见少许血性分泌物，色淡红，宫颈光滑， 11 点、 7 点见点状出血灶，子宫后位， 40+天孕大，质软，光滑，活动差，无压痛，双附件区 未扪及明 显异常肛门指诊：直肠粘膜光滑，未扪及结节4） 辅助检查：2017-03-21盆腔MRI：符合子宫内膜Ca并右侧宫角、右后壁肌层、宫 颈受侵MR表现。
2017-03-24诊断性刮宫病理：（宫颈管内膜、子宫腔）髙冲分化子宫内膜样腺 癌：（宫颈 7、 11 点活检）慢性宫颈炎，被覆鳞状上皮增生鉴别诊断：1 .中医鉴别诊断：（1） 经断复来之肾阴虚：经断后阴逍流血，量少，色鲜红，质稍稠，伴腰膝酸软，头晕 耳鸣，潮热盗汗，舌质偏红，苔少，脉细数2） 癥假：下腹部结块，伴有或胀、或痛、或满或异常出血者皆为癥痰，妇查：子宫增 大或附件区包块，B超有助于鉴别2. 西医鉴别诊断：（1） 子宫肌瘤变性:少数子宫肌瘤可发生肉瘤样变，多见于绝经后伴有疼痛和出血的患 者，其早期症状不明显，随病情进展可岀现阴道流血、腹痛、腹部包块及周困器官压迫症状该 患者无肌瘤病史，故可排除2） 宫颈癌：想者多以接触性岀血为主要表现，妇查：宫颈管增粗，可见癌组织，该患 者宫颈11点、7点见点状出血灶，待宫颈活检排除诊疗计划：（1） 妇科护理常规，二级护理2） 普通饮食3） 完善相关辅助检査4）患者i正属脾虚肝郁，治宜健脾调肝，安冲止血，方用安老汤加减，方药如下：党参15g黄罠30g熟地15g山萸肉15g当归log香附10g地榆炭log芥穗10g酸枣仁15g龙眼肉10g白芍10g甘草6g以上齐药物加水500ml浸泡40分钟后，用武火煮沸后文火煎煮40分钟，取汁200ml,再次 加水煎煮40分钟，取汁200ml,将2次药汁混合后分2次温服，早晚各一次。
患者宜 手术治疗, 暂不服中药，可于术后口服中药以扶助正气5）主任医师查看虑者后，同意以上诊疗2017-03-24,16:30 主治医师查房记录患者阴道少量流血，色淡红，无异味，无发热，无头晕、眼花，无咳嗽、咳痰、咯血， 无 恶心、呕吐，无接触性出血，无尿频、尿急、尿痛、血尿，大便不成形，无血便查体：一般情 况好，双肺呼吸音淸，未闻及明显病理性杂音腹平软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性 浊音（-），肠鸣音正常2017-03-21盆腔MRI：符合子宫内膜Ca并右侧宫角、右后壁肌层、宫 颈受侵MR表现2017-03-24诊断性刮宫病理：（宫颈管内膜、子宫腔）高-中分化子宫内膜样 腺癌：（宫颈7、11点活检）慢性宫颈炎，被覆鳞状上皮增生今日孙战华主治医师详问病史并 仔细查体，结合B超，同意目前诊断：中医诊断:经断复来（脾虚肝郁）：四医诊断：高-中分化 子宫内膜样腺癌II期该病应与以下疾病相鉴别：1・子宫肌瘤变性:少数子宫肌瘤可发生肉瘤样 变，多见于绝经后伴有疼痛和岀血的患者，苴早期症状不明显，随病情进展可出现阴道流血、腹 痛、腹部包块及周国器官压迫症状该患者无肌瘤病史，故可排除 2.宫颈癌：患者多以接触性 出血为主要表现，妇查：宫颈管增粗，可见癌组织，该患 者宫颈11点、7点见点状岀血灶，待 宫颈活检病理结果已排除。
患者各项检查均无手术禁忌症，手术应行筋膜外全子宫+双附件切除 术+盆腔淋巴结淸扫术积极做好术前准备，术 前备血张翔昱2017-03-24.17:00 术前小结简要病情：患者，女，岁，因''绝经2年，阴道不规则少量流血6个月” 2017-03-24入院 体检：T37.0°C P72次/分R 18次/分BP 13O/7OnunHg, —般情况好，双肺呼吸音淸，未闻及明显 病理性杂音心率72次/分，律齐，务瓣膜听诊区未闻及杂音腹平软，无压痛、反跳痛，未扪 及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常妇查：外阴发育正常，阴道通畅，内 见少许血性分泌 物，色淡红，宫颈光滑，11 点、7 点见点状出血灶，子宫后位，40+天孕大, 质软，光滑，活动 差，无压痛，双附件区未扪及明显异常肛门指诊：直肠粘膜光滑，未扪及结节2017-03-21盆 腔 MRI： 符合子宫内膜 Ca 并右侧宫角、右后壁肌层、宫颈受侵 MR 表现 2017-03-24 诊断性刮 宫病理：（宫颈管内膜、子宫腔）高冲分化子宫内膜样腺癌：（宫 颈 7、11 点活检）慢性宫颈 炎，被覆鳞状上皮增生术前诊断：中医诊断：经断复来（脾虚肝郁）西医诊断：髙-中分化子宫内膜样腺癌II期 手术指征：高•中分化子宫内膜样腺癌II期。
手术方式：筋膜外全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结淸扫术麻醉方式：全身麻醉注意事项：术前禁饮食、备皮、灌肠、插尿管，手术范围大，容易出血过多，术中备血, 操 作要仔细认真避免邻近器官的损伤术后可能发生感染，切口愈合不良，肠粘连，梗阻, 盆腔、 下肢静脉炎，肿瘤复发等已详细告知患者及家属手术的必要性和危险性，病人家属 同意手术， 对可能出现的危险表示理解，并已在手术同意书上签字手术立于明日15:00进 行手术请主任 医师主刀，已查看患者患者一般情况好，结合体征及B超、核磁共振、诊刮结果，诊断明确， 无手术禁忌，做好术前准备2017-03-25 19:30 术后首次病程记录患者女，岁，因“髙冲分化子宫内膜样腺癌I【期”于今日16:35-18:50在全麻下行手术术 中见：盆腔内无积血、积液，子宫大小约6cmX4cmX3cm,表面光滑，色泽红润，双侧卵巢萎缩， 灰白色，双侧输卵管无异常，部分结肠与子宫后壁致密粘连诊断为“高-中分 化子宫内膜样腺 癌”。