卫生许可证申请书填表说明1. 本书由申请者填写后交受理窗口2. 填写时要用钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改 现象，空格处以“无”字填写3．申请单位：写明单位全称，不能省略及缩写4．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）7．职工人数：单位的职工总人数8．应体检人数：单位中直接从事与经营服务相关工作，必须进行健康体检的总人数9．固定资产（万元）：按实际情况填写（土地、建筑物、 设备设施价款总和）10．使用面积( 平方米)：按实际情况填写11．原卫生许可证号：延续卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号；新申请者填“新办”12．申请许可项目：填写具体申请从事的经营服务活动的项目13．申报材料及保密要求：应按照要求提供的“申请卫生许可证需提供的资料”的要求准备材料，并按顺序填于申请表中，具体内容 请查阅“各类办证指南”14．卫生设施：应按照国家颁布的各类卫生规范规定的要求详细、如实填写所具备的各种卫生设施15．主管部门意见：有主管部门的单位应由主管部门签署意见并盖章。
个体经营者在主管部门意见栏内填写“ 无 ”16. 申请书一式二份卫 生 监 督 文 书卫 生 许 可 证 申 请 书申 请 单 位 申 请 日 期 仙游县卫生和计划生育局 制NO.y-04申 请 单 位 经 济 性 质单位负责人 法定代表人单 位 地 址 电 话职 工 人 数 应体检人数固定资产( 万元) 使 用 面 积（平方米）竣工验收认可书证号原卫生许可证号申请许可项目： 住宿场所 美容美发场所 美发场所 美容场所 娱乐场所（ ） 沐浴场所 游泳场所 茶座 影剧院商场 游艺厅 候车室 其他 申报材料及保密要求（请在所提供材料前的□内打“√”并填上页数）：页数 编号 材料名称1、名称预先核准通知书或营业执照复印件；2、法定代表人（负责人）的身份证复印件；3、经营场所的合法使用证明（ 房 屋 所 有 权 证 复 印 件 、 租 赁 合 同 复 印件 ） ； 4、公共场所地址方位示意图、平面布局图和卫生设施平面布局图；5、有资质的检验机构出具的近期公共（用品、用具、场所、集中空调通风系统、水质）卫生检测或者评价报告；6、公共场所卫生管理制度；7、从业人员花名册（包括健康检查和卫生知识培训合格证明） 。
卫生设施：序号 名 称 数 量 位 置 备 注主 管 部 门 意 见（公章）年 月 日收 到 申 请 书 日 期年 月 日卫生监督人员： 经 办 监 督 员 意 见卫生监督人员： 、 年 月 日卫 计 部 门 审 批 许 可 项 目（公章）年 月 日发 证 日 期 及 编 号年 月 日编号：仙卫公字（ ）第 350322— — 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日。