伤口的分类评估及处理伤口的分类评估及处理1 伤口定义及分类§一、伤口定义：§伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体皮肤、粘膜、组织的缺损或破坏2 §二、分类§1、按伤口的临床特征： 1）擦伤：体表与致伤物摩擦产生，其主要特征为：表皮剥脱、血痕、渗血局部有疼痛，有轻度炎症3 §2）撕裂伤：钝性暴力作用于体表，造成皮肤皮 下组织撕裂其主要特征为：伤口多样性， 撕裂伤口常见未断裂的胶原纤维 3 3））切伤：刃器切割体表所致创伤,其主要特征 为：伤口边缘整齐，伤口或深或浅，严重时 大血管、肌肉、神经可被切断4 §砍伤：较重的刃器砍割 体表，其主要特征为： 作用力较大，伤口较 深，组织损伤较重，伤 口炎症反应较重 5 4）刺伤：尖锐致伤物刺入软组织，其特征为：伤口较小、较深，易造成神经、血管及内脏损伤，伤口内可有异物存在，易并发厌氧菌感染2 2、按致伤部位：、按致伤部位： 1 1）颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤）颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤 背部伤、骨盆（阴臀部）伤、上肢伤、下肢伤背部伤、骨盆（阴臀部）伤、上肢伤、下肢伤 6 3 3、按致伤原因、按致伤原因 1 1）冷兵器伤）冷兵器伤 相对火器而言，主要指利用利刃、尖锐器物而致相对火器而言，主要指利用利刃、尖锐器物而致伤的。
伤的 2 2）火器伤）火器伤7 §指枪械发射的各种枪弹、弹片等投射物所致伤口指枪械发射的各种枪弹、弹片等投射物所致伤口8 §3）动物咬伤§4）烧伤：热力作用引起组织损伤§5）冻伤：因寒冷造成全身或局部损伤§6）冲击伤：冲击波作用造成人体损伤如：肺挫伤，巨大声波耳膜穿孔等§7）化学伤§8）放射伤§9）复合伤：如爆炸时有冲击伤，也有碎片飞散造成的损伤9 病理生理病理生理§一、伤口局部炎症与免疫反应§二、全身反应10 §一、炎症与免疫反应§一）组织结构破坏后创腔、创面形成，伤后数小时出现炎性反应§局部微血管：收缩 扩张 通透性增加血浆、血细胞进入组织间隙，（白细胞 ，单核细胞血管外变成巨噬细胞）§临床出现：红、肿、热、痛肥大细胞脱颗粒（红、肿），组织压力、缓激肽（痛）48-72h达高峰11 §1、炎症对人体的积极作用 1)白细胞在补体免疫球蛋白作用下杀灭细菌,巨噬细胞清除碎片及异物 2)纤维蛋白原转变为纤维蛋白填充伤口上述情况持续3—5天§2、对人体的不良影响 血浆渗出 血容减少 局部水肿 血液循环障碍12 §组织细胞裂解损害其他器官§二）炎症 补体（C3,C4）§ § 白细胞白细胞 巨噬细胞巨噬细胞§ 肿瘤坏死因子（TNF-α） 白介素（IL-1,IL-6）§ § 全身炎症反应综合症13 §全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症(SIRS(SIRS）：）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的临床表现：1）体温＞38 C或＜36 C； （2）心率＞90次/分（3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，PaCO2＜32mmHg（4）WBC＞12×109 /L或＜4×109/L或幼粒细胞＞10%。
反应过于强烈损害自身细胞两项以上 可诊断 )§代偿性抗炎反应综合征（免疫麻痹）（CARS）：14 §对外来刺激免疫麻痹，易引起感染§SIRS与CARS都反应机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）15 §二、全身神经内分泌反应 §1、炎症时通过传导刺激下丘脑，交感中枢兴奋，促进交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质（肾上腺素、去甲肾上腺素）心率增快，皮肤、肌肉胃肠道器官血管收缩，糖原分解，甘油三脂分解，适应应激状态§2、同时下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素，16 §肾上腺皮质激素增加，促进葡萄糖异生，脂肪分解，协同儿茶酚胺维持血压§ 3、低血容量刺激心房容量感受器及颈动脉窦压力感受器，使神经垂体释放ADH（抗利尿激素）增加肾远曲管、集合管对水的吸收，维持血容§4、肾素-血管紧张素分泌增加，维持血压，同时刺激肾皮质分泌醛固酮，保钠、保水17 §三、由于大量失血血灌注障碍，使多器官灌注不足，出现功能障碍18 伤口评估伤口评估§个人因素§全身性因素§局部性因素19 个人因素个人因素§营养状况§疼痛的评估§心理、生理、社会等的评估20 全身性因素全身性因素§年龄§营养§组织血流灌注§免疫系统§神经系统§凝血机能§是否长期使用类固醇类药物21 局部因素局部因素§伤口的大小和深度§伤口是否感染§伤口是否有异物和坏死组织§伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等情况22 组织修复组织修复§一、组织修复§伤后24小时血凝块被中性粒细胞崩解释放的酶溶解。
第3-4天巨噬细胞吞噬纤维蛋白、红细胞、细胞碎片毛细血管以每天2mm生长，形成血循环伤后1周胶原纤维跨过伤口§二、愈合类型23 §1、一期愈合：创口小愈合时不产生或很少产生肉芽组织的伤口一期愈合伤后24小时首先跨过伤口是表皮基底细胞移行形成单层扁平上皮，很少发生有丝分裂，细胞增生主要发生在表皮基底层愈合后功能良好24 §2、二期愈合：由于创口较大，在上皮移行同时进行有丝分裂，伤口不能直接对合，需要肉芽组织的参与方能愈合愈合后功能不良，或功能丧失25 创伤伤口早期处理创伤伤口早期处理§主要指未造成内部脏器损伤的开放伤口§一、急救处理§二、院内治疗26 § 一、急救处理 1、检伤：区分伤情轻重，由重到轻依次处理 2、止血：根据情况采用指压、填塞、钳夹、止血带（每次阻断血流时间不超过1小时）等方法，现场操作要迅速、准确、有效（非常时刻不拘泥常规）伤后分秒之内大血管破裂出血，是第一个死亡高峰27 §3、包扎：包扎原则上使用无菌辅料，如现场缺少，可用清洁织物，胸部开放贯通伤应予包扎，变开放为闭合，同时要穿刺排气血外露的肠管、骨折端等不应现场还纳，妥善包扎后待清创时处理§4、固定：不仅骨折时需要固定，开放伤口的有效固定可以防止再出血，减轻疼痛，预防神经、血管的二次损伤28 §5、大量失血时，同时进行扩容，抗休克治疗。
§二、院内治疗§1、积极抗休克治疗，包括水电解质补充，输血，血管活性药物的应用，伤口较深应在12小时内注射“破抗”，并根据具体情况应用抗生素§2、进行必要检查，如有内脏损伤、骨折、神经则应立刻进行手术修补内脏损伤、骨折固定、神经29 §修复，然后进行伤口清创 §3、清创术 先用纱布覆盖伤口，（如果毛发较多应先剔去毛发）清洗周围皮肤（油污较重用松节油），碘伏或碘酒、酒精消毒伤口周边，伤口周边浸润麻醉，伤口冲洗（盐水、碘伏、甲硝唑）检查伤口内各层情况，清除血凝块、异物，探查有无神经30 §损伤、肌腱断裂，彻底止血，（伤口较深、活动出血明显，要扩创后彻底止血，失血休克病人，清创时血压较低，一些血管的压力较小，破裂血管被血凝块或组织暂时封闭，如果清创时疏忽止血，待休克纠正血压正常时，血管再次出血）修整皮肤边缘（颜面部、关节部位皮肤尽量保留）缝合分清层次对位缝合，否则愈合后会出现畸形31 §功能障碍缝合时缝线松紧适宜，既有一定张力，也不应过紧，过紧易造成局部血运障碍，局部组织坏死 ，过松易留有死腔、积血、必要时放置引流§1）清洁伤口：清创时如果伤口清洁，边缘整齐，组织新鲜，应减少冲洗，表浅伤口32 §皮肤、皮下浅层）碘伏擦拭消毒后，不必缝合，用蝶形胶布牵拉对合伤口，包扎。
较深伤口行清创术，一期缝合，§2）污染伤口（有细菌污染而为造成感染）：外伤伤口不可避免的有细菌的沾染，但伤口是否会发生感染有以下因素有关：①沾染细菌数量和毒性 33 §②有无异物 ③伤口内失活组织的多少④受伤部位的血液循环⑤机体的防御功能污染伤口如果在受伤后8-12小时内，清创后可行一期缝合，如超过8-12小时，清创后暂不缝合，观察24-48小时后如无感染迹象，可予以缝合§3）感染伤口：前期处理原则：彻底清除坏死组织，引流通畅后期处理原则：加强换药（具体换药节具体讲解），促进肉芽组织生长 34 动物咬伤口处理动物咬伤口处理§兽咬伤：主要犬、猫、鼠等咬伤，其中以犬、猫咬伤居多§1、 彻底冲洗 §首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲洗伤口，再用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，上述操作至少15分钟§2. 消毒处理 35 §彻底冲洗后局部麻醉，用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理特殊部位 处理如：①眼部伤口处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内，消毒最好用碘伏，不用酒精、碘酒波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不36 §用任何消毒剂。
②口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下完成，冲洗时避免冲洗液流入咽喉部而造成窒息，消毒剂可用碘伏、术必泰等酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用③外生殖器、会阴肛门伤口冲洗方法同皮肤，消毒剂最好采用碘伏 37 §3. 冲洗和消毒后伤口处理 §1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大§2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出缝合也应是松散和稀疏的特殊部位伤口38 §较大时建议一期缝合，以便恢复功能§3）注射“破抗” ，注射狂犬疫苗，同时应酌情使用抗生素，以控制其它病原微生物感染39 伤口后期处理（换药）伤口后期处理（换药）§换药，正确的说法应该叫更换敷料，为了及时清除分泌物、清洁伤口、创面，促进伤口、肉芽生长和组织修复目的： 1、为创面提供一个无菌的环境以免再次受到细菌攻击 2、为创面提供一个相对利于生长愈合的环境，使其尽早愈合§一、消毒液的选择§ 碘酒：能脱脂，对皮脂腺比较丰富的部位尤其40 §适用，需用酒精脱碘，刺激性较大，有腐蚀作用，应用在皮肤较完整的伤口周围，防止流入伤口。
不适用于粘膜、皮肤缺损区§酒精：对皮脂腺比较丰富的部位适用，有刺激性，应用在皮肤较完整的伤口周围，防止流入伤口不适用粘膜、皮肤缺损区§碘伏：刺激性小，不用脱碘，无明显腐蚀作41 §用，可应用于皮肤、粘膜、创面、皮瓣移植后但对油腻伤口、皮脂腺比较发达部位效果不佳§洗必泰（0.05%）：刺激性小，可用于伤口、创面、粘膜的冲洗§双氧水（H2O2）：3%双氧水与组织酶相遇时立既分解放出游离氧，通过氧化细菌体内活性基团而发挥杀菌作用局部应用时能产生气泡，有利于42 §消除脓块、血块和坏死组织，有防腐、防臭和清洁作用3%双氧水还能控制厌氧菌生长，常用于创伤、溃疡、脓窦、烧伤、耳骨脓液的清洗另外，（3%双氧水外涂局部可治疗面部黄褐斑）1-1.5%的双氧水则可供扁桃体炎、口腔炎、齿龈脓漏、白喉、咽炎等病人漱口用 §二、一般伤口处理§1、换药频率，原则上敷料湿透即换药一般应在43 §术后24小时，换第一次药，以后根据情况决定换药间隔，一般2-3天换一次，如渗出较多随时更换§2、消毒液碘伏，碘酒、酒精均可，用碘酒、酒精是避免消毒液流入伤口，碘伏消毒二遍，2%碘酒二遍酒精脱碘三遍，辅料覆盖，早期伤口主要肉芽组织生长，需要湿润环境，敷料稍厚一些，后期以角质层生长为主，需要较干燥环境，纱布稍44 §薄一些（一般8层） 。
§三、感染伤口处理 延期处理的开放创伤，手术切口伤口感染，软组织感染化脓，§1、深部感染：适度清创，彻底清除完全坏死组织，对一些组织如：肌肉、肌腱、重要部位的皮肤，如尚有生机尽量保留一次无法完全清除的以45 §后逐次清除，双氧水、生理盐水反复冲洗，根据药敏或依经验，局部应用抗生素（庆大、丁卡、利福平、呋喃妥因等），伤口内放置引流条，充分引流（纱布条、引流管），必要时拆线扩大伤口，敷料稍厚一些可以吸附渗出液，敷料湿透应换药一次§2、感染创面46 §1）不新鲜肉芽创面：肉芽组织颜色暗红，不新鲜 表面高低不平，触之无明显出血，处理：碘伏消毒，应用刮匙刮除或剪除表面组织，露出新鲜肉芽（表面有明显出血），表面可用去腐生肌药（中医用生肌膏，西医用双氧水），用生理盐水纱布覆盖，局部可用抗生素（如庆大、利福平0.3g/10ml、丁卡）， 敷料稍厚一些，敷料湿透应换药一次47 §2）新鲜肉芽创面 感染创面经换药处理后表面肉芽鲜红，触之出血明显，处理：碘伏消毒，尽量保护肉芽创面，油纱覆盖，局部无明显感染，不外用抗生素，敷料稍厚，保持局部湿润§3）水肿性肉芽：肉芽组织创面水肿，无明显坏死组织及脓液，生长缓慢。
处理：碘伏消毒，3%- 10%高渗盐水湿敷，利福平（0.3g/10ml）外用48 全面综合治疗全面综合治疗§一、正确体位和局部制动 正确体位有利患者呼吸，促进局部静脉回流减轻水肿适当制动有利于减轻疼痛及组织修复 二、适当的镇痛、镇静可缓解恐惧、焦虑 三、感染是妨碍愈合的主要原因，结合伤口部位、伤口情况、全身情况合理应用抗生素 四、维持水电解质平衡及全身营养 49 50 。