附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助现在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 曾经住精神病院，目前在家 有 没有2. 因精神异常而被关锁在家 有 没有3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4. 经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒） 有 没有5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体 有 没有7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有 没有8. 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等 有 没有9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上 有 没有10. 自杀，或者自残 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触 有 没有 注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义3. 每个问题答为“有”或“没有”4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省（区、市） 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村编号姓名性别年龄单位及职业家庭详细地址和户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条诊断诊断复核精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院填表机构名称： 填表人： ： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： ： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： ： 日期： 年 月 日 表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号住院诊断： 住院病案号： 医院名称： 省（区、市） 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号联系： 本人同意下列事项：① 为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
② 授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权为此，本人自愿同意并签字签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单 （精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人 监护人 近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。
以下是患者有关信息 患者姓名性 别1男 2女出生日期 年 月 日家庭联系人姓名联系人常住类型1户籍 2非户籍民 族1汉族 2少数民族 初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他发病后对家庭社会的影响1轻度滋事___次 2肇事___ 次 3肇祸___次4自伤___次 5自杀未遂___次既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院 次（含此次住院）病案号门诊： 住院：住院诊断诊断 确诊日期住院用药药物1：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg住院康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他疾病编码/处置编码 / 住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4 加重既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议：用药药物1：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 经治医生（签字）： 联系： 医院 年 月 日 表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日患者姓名性别年龄患者编号失访原因① 死亡原因②备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡 ②外出打工 ③迁居他处 ④走失 ⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）： 3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）： 表1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表报告期间：自 年 。