第六章 阑尾炎 第一节 急性阑尾炎 大纲要求 （1）阑尾的解剖与生理 （2）阑尾炎的病因和病理类型 （3）临床表现 （4）诊断与鉴别诊断 （5）阑尾炎的并发症 （6）治疗与手术并发症 （7）特殊类型阑尾炎 （一）阑尾的解剖和生理 1.解剖（重点关注与外科密切相关的） 1）阑尾是一条细长的盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处 2）体表投影： 常在右髂前上棘与脐连线的中外1／3处，称麦氏（McBurney）点是阑尾手术切口的标志点 最常见（2／3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端所盖 阑尾位置变异很大 3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接 当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）； 当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确） 临床表现为转移性右下腹痛 4）阑尾动脉：是一种无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死 5）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿 6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。
2.阑尾的生理 阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础 阑尾壁内有丰富淋巴组织 （二）病因和病理类型 1.病因 （1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等 （2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌繁殖 （3）胃肠道疾病影响 2.病理类型 病理改变 临床进展 急性单纯性阑尾炎 各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点 阑尾管腔阻塞，病变早期 急性化脓性阑尾炎 阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着 炎症加重 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色 病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎 阑尾周围脓肿 化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性包块或阑尾周围脓肿 （三）临床表现 1.症状 （1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛的特点 起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重 （2）其它胃肠道症状： 恶心、呕吐：很早发生，但较轻； 盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛等症状； 并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。
（3）全身症状： 早期：乏力、头痛等 炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状 阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸 2.体征 （1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征 （2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段 （3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿 （4）其他可协助诊断的体征： 结肠充气试验 具体内容 意义 结肠充气试验 一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+） 协助诊断 腰大肌试验 左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+） 阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方 闭孔内肌试验 屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+） 阑尾靠近闭孔内肌 直肠指诊 直肠右前壁触痛 阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔 直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感 直肠膀胱隐窝处积脓 3.实验室检查： （1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；如升高不明显，则应反复检查，逐渐升高则有诊断价值 （2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿——泌尿系结石。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断 转移性腹痛+右下腹局限性压痛，即可确诊 如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散；再加上实验室检查，才能作出诊断 诊断性腹腔穿刺、B超对诊断有一定帮助 2.鉴别诊断——重要考点！需鉴别疾病 临床鉴别点 辅助检查/下一步 胃十二指肠溃疡合并穿孔 多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显 X线：可发现膈下游离气体 妇产科疾病 宫外孕 停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征 追问病史 卵巢囊肿扭转 有明显腹痛和腹部肿块 查体 急性输卵管炎和急性盆腔炎 脓性白带和盆腔对称性压痛，可伴有腰痛 B超 右侧输尿管结石 突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖器放射 尿常规：多量红细胞；X线或B超：可在输尿管走行部位发现结石阴影 需鉴别疾病 临床鉴别点 辅助检查/下一步 急性肠系膜淋巴结炎 儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛/压痛位置可随体位变更 查体 其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病 （五）并发症 1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。
应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术 2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出造影可了解瘘管走行 3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿 （六）治疗与手术并发症 1.手术治疗——早期手术 （1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合 （2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术 （3）阑尾周围脓肿——注意细节！ 尚未破溃穿孔——切除阑尾 已局限在右下腹，病情平稳——不必强求做阑尾切除术可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退 无局限趋势——切开引流术 2.手术并发症——5（注意与阑尾炎并发症区别） （1）切口感染：最常见 （2）出血： 阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血； 阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血 （3）粘连性肠梗阻 （4）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发 （5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成 （七）特殊类型阑尾炎 临床特点 处理原则 婴幼儿 ①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等；②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是重要体征；③穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高 早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。
如有穿孔应充分引流 老年人 ①主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高；③常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重 及时手术治疗，同时注意内科疾病的处理 妊娠期 ①盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧；②腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显；③子宫增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散；④炎症发展后易导致流产和早产 ①妊娠后期的感染难以控制，故应尽早行阑尾切除术；②手术切口需偏高，操作要细致，尽量不用引流管，减少对子宫的刺激；③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾 【实战演习】 支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和（ ） A.内脏小神经 B.第10胸神经 C.第12胸神经 D.内脏大神经 E.第1腰神经【参考答案】B 阑尾易发生坏死的解剖因素是（ ） A.阑尾腔狭细 B.阑尾为盲端器官 C.阑尾动脉为无侧支终末血管 D.阑尾腔内细菌含量大 E.阑尾扭曲 【参考答案】C 急性阑尾炎常见的典型临床表现（ ） A.阵发性右下腹痛 B.腰大肌试验阳性 C.发热 D.转移性腹痛 E.恶心、呕吐【参考答案】D 关于小儿急性阑尾炎，错误的是（ ） A.病情发展快且重 B.右下腹体征明显 C.穿孔率高 D.并发症及死亡率较高 E.宜早期手术【参考答案】B 老年急性阑尾炎的临床特点是（ ） A.阑尾容易缺血、坏死 B.腹痛、恶心明显 C.常有寒战、高热 D.右下腹压痛明显 E.显著腹肌紧张【参考答案】A 女，27岁，妊娠4个月，因转移性右下腹痛2h就诊。
经检查诊断为急性阑尾炎，其治疗措施错误的是（ ） A.行阑尾切除术 B.围手术期加用黄体酮 C.手术切口应偏低 D.尽量不用腹腔引流 E.可应用广谱抗生素 【参考答案】C 阑尾切除术后最常见的并发症（ ） A.粪瘘 B.腹腔出血 C.切口感染 D.阑尾残株炎 E.粘连性肠梗阻【参考答案】C 第二节 慢性阑尾炎 大纲要求 （1）病因和病理 （2）临床表现 （3）诊断 （4）治疗 （一）病因和病理 1.病因： （1）原发性慢性阑尾炎：无急性发作史 （2）继发性慢性阑尾炎：首次急性阑尾炎发病后， 经非手术治疗而愈或自行缓解，其后遗留有临床症状，久治不愈 2.病理： （1）阑尾细长呈卷曲、折叠状，使阑尾的排空受阻阑尾及其系膜与周围组织和器官粘连 （2）阑尾壁增厚，部分管腔狭窄甚至完全闭塞而呈条索状 （3）阑尾腔内有粪石、异物阻塞 （二）临床表现 1.急性阑尾炎病史； 2.右下腹固定性压痛点 （三）诊断 1.急性阑尾炎发作史；剧烈运动及饮食不当可诱发； 2.右下腹疼痛反复发作； 3.局限、固定的麦氏点压痛； 4.钡灌肠：阑尾不显影或显影不全、阑尾腔不规则，72小时后仍有钡剂残留。
（四）治疗 手术切除阑尾，并行病理诊断以确诊 5。