体外冲击波碎石治疗泌尿系统结石进展ESWL对98%的病人是有效和女全的，但是，对于ESWL能否减少爭实上的复发率和长期的并发症等问题 -一争论依然存在通过15年的经验，我们可以认为ESWL对几乎所有的尿路结石病例是基本的治疗，加上 内窥镜法是非常安全有效的肾脏里长结石，这要在以前是件相当棘手的事情它的棘手之处 在于若不取出结石，不仅腰腹部疼痛，而且可能影响肾功能，甚至导 致肾衰、尿毒症要想取出结石，就要开膛破肚动手术，虽说有点小 题大做，可又没有别的好办法现在，这类患者再也不用忍受如此大 的痛苦了，体外冲击波碎石术的出现，彻底免除了肾结石患者的开刀 之苦用“升山碎石”来形象地形容这种治疗手段，是很贴切的1 体外冲击波碎石术（ESWL）的历史和发展1983年，在米兰，一个并不出名的徳国的年轻的泌尿学者 Christian Chaussy,展示了具有创新技术概念的肾结石体外碎石机 器，当时，尽管有很多泌尿学者依然怀疑，但是在过去十五年中，在 第一次ESWL临床应用后的十五年中，ESWL已经获得了世界范围内的 治疗各种形态尿路结石的首要的选择ESWL现在就象和电脑一 样被广泛接受体外冲击波碎石术（ESWL）的发展经历了四个阶段。
第一阶段： 从Hasler s开始的理论性研究并造出第一台碎石装置在动物上进行 了实验性的体外碎石研究然后，将这个设备于上世纪八十年代初期 用于临床人类的治疗从1983年起，碎石机的产品开始多样化，到 1985年，在世界范围内，体外冲击波碎石术（ESWL）得到了广泛的 推广，并形成了许多碎石治疗中心 第一代碎石机是Dornier HM3,第二代的碎石机产生了很多种 类，不再需要水浴法，聚焦面积的进一步缩小使治疗不再需要镇痛 第三代碎石机有了更为有效的定位系统（放射和超声波），并且治疗 全程有计算机控制的监视器第四代碎石机己经成为袖珍型机器，可 以方便地携带，主要是由Storz公司开发，将被用于男科学如图 1 ）第二代碎石机第三代碎石机第四代碎石机图1几代碎石机应用ESWL可以使98%结石成为碎片ESWL的出现以及它的发展 和传播从根本上改变了结石的治疗方针，尤其是引入了 PCNL、ULL以 后，使大量的结石患者不再需耍手术治疗因为碎石术的风险和后遗 症很轻微，如今在尿石症中，手术作为第一选择仅仅在一些复杂的结 石病例，并成为其他手段失败后第二或第三个选择ESWL对98%的病人是有效和安全的。
但是对于长期的并发症以及 事实上是否能减少复发率依然存在着争论十五年的经验我们可以认 为，ESWI,对几乎所有的尿石病例是基本的第一线的治疗选择而且 是安全非常有效的除了 ESWL之外，体外压电式碎石术（extracorporeal piezoelectric lithotripsy, EPL）, 电磁式冲 击波石术 (electromagnetic shock wave 1 ithotripsy , ESL), 和高能量碎石术(high-energy shock wave lithotripsy, HESL)如 今都广泛地应用于临床治疗中，并且，碎石机的机型不断地得到发展 今天，我们已经进入了第四代碎石治疗的时代在己经过去十五年中, 尿路结石治疗已经转变成由ESWL来完成如今，世界上大约有5500 台碎石机，超过1/3在欧洲，1998年就有200万人接受碎石治疗2 碎石机的主要特征(1) 产生冲击波方式：电火花，压电式，电磁式，激光(2) 冲击波的聚焦(3) 冲击波的耦合及传输系统(4) 目标定位，超声图，透视定位3内腔镜技术除了 ESWL,近年来内腔镜技术，诸如PCNL和URS也在临床被广 泛地应用，它们的出现并不减少ESWL重要性，它们作为一种新技术 用于治疗结石症是不可少的，而且是非常有用的补充手段。
3・ 1 Percutaneous nephrolithotripsy(PCNL)这一技术在1995年被Goodwin首先描述，尽管Femstrom和 Johansson基于这一特别的理论所作的操作在20年后才报告但是, 这一技术真正的发展史归功于Wickham和Aiken,他们的高成功率、 低入侵性、没有后遗症，病人能快速恢复正常的工作和悠闲生活方式, 于是PCNL快速流行起来PCNL技术基于:—— 在内镜法或超声法控制定位下在肾盂下穿刺一小孔；——传入尖端部柔软的导丝进入肾盂腔；——用金属的连续的扩张器将通道逐渐扩大，(Aiken)或用带 气囊的导管扩张直到24-30Fr——插入硬性的或软式的肾镜；—— 击碎结石：超声、水电式、激光、用负压泵冲洗岀结石、 碎片；——通过造口排出结石，关闭填塞造口PCNL取石治疗的成功率非常之高，对于简单的结石，治疗的成 功率在97%-100%之间，而对于复杂性的鹿角状结石治疗的成功率是 71.85%,并发症有出血或肠穿孔和集合系统的损伤3. 2 Ureteroscopy硬式的输尿管镜首先是由Perez-Castro Ellendt在1979年作为 一种诊断的手段(工;H)在直视下观察输尿管，这一技术不断地改进 使我们可以用软性的，细小的输尿管镜实行手术。
有好儿种物理能量可以通过输尿管镜用来治疗结石超声*压电式冲击波*激光*弹道能量*取石篮或取石钳3・3 Ureteroscopic lilholapaxy (ULL) (25)*输尿管下端结石(iliac+pelvic)*输尿管上段结石较为特殊的病例，并作为第二个治疗选择* ESWL治疗后输尿管内置管4 ESWL的临床应用及其进展今天，ESWL已经被证明是安全的、有效的、可靠的大量的临 床数据显示：ESWL具有很高的成功率但并没有严重的并发症，仅有 2.8%需要其他的治疗仅有0.1%〜0.3%有肾血肿、疼痛、和肾萎缩但是，肾和输尿管对于结石排出的能力已经成为目前重要的项 目ESWL治疗尿路结石是安全的，不过问题仍然存在在输尿管结 石中使用输尿管镜可以使SFR (stone-free rate)上升1) 鹿角型结石在肾盂内鹿角型结石，单纯使用ESWL有50%失败，但应用ULL 治疗成功率可以达到97. 8%o(2) 泌尿系多发结石在处理泌尿系多发结石时，如今的泌尿学者的观点已经明显地从 手术的视野转向了 ESWL的视野，手术作为唯…选择的观点已经改变 了对于复杂性尿路结石的患者来说，治疗的冃标是：*完全清除结石并避免碎片的残留*清除感染，特别是菌尿引起的突发性的感染*修正解剖上的病变，诸如梗阻的狭窄（3） 肾盂囊内结石（Stone in calyceal divert!cula）PCNL是肾盂囊内结石治疗后再一次治疗的选择，单纯的ESWL可 以减轻症状但是ESWL后的碎片很难排出。
4） 结石在马蹄肾内在一些病例中，ESWL有60%的有效率，PCNL看上去很有效（71〜 89%）但安全性下降，所以，这应该成立第2种的治疗选择5） 孤立肾的结石处理孤立肾的结石耍给予特别的注意和谨慎，因为治疗过程中导 致梗阻和肾损害的危险性也上升了结石〈lcm ,单行ESWL结石＞lcm, ESWL+其他手段结石〉2・5cm, PCNL+肾造口引流（6） 胱氨酸结石胱氨酸结石对ESWL治疗反应很差，所以，治疗上首先要予以碱 化，仅管Harada报道了 20例鹿角结石经ESWL完全清除一些病例 需耍联合应用ESWL+化学溶结石+经皮取石术ESWL经需耍5〜8次治 疗，同时，并没有严重的并发症的发生，因此，Harada建议提示ESWL 的次数用低能量KV7） 输尿管结石*上段输尿管结石首选ESWL,单电的ESWL治疗成功率大于75%, 但是经各种处理后成功率可以上升到90%,不能常规行ESWL处理的 结石，可以选用插管以及输尿管技术开放手术除了所有手段都失败，否则都是并非首选的手段中段输尿管结石 可以置管ESWL,加卧位 可以成功碎石；* PELVIC结石， 可以用ESWL或内腔镜技术，一般来说,单纯的ESWL已经足够了，除非结石有严重梗阻，感染，或特别困难 位置的结石。
总结：ESWL治疗U结石大于10mm,有很好的治疗结果，ANDERSON 和KEETCH和PODE均同意ESWL是第一的治疗选择，尽管ULL可以使 治疗成功率上升8) 输尿管支架的应用(Stentstrasse)输尿管结石的碎片是常导致输尿管梗阻的因素，一般而言，潜在 的导致这一结果的原因是治疗的结石的大小，现在，在广泛应用输尿 管支架和PCNL,在ESWL治疗前的应用使梗阻的发生率减少9) 儿童尿路结石的治疗(Pediatric lithiasis)ESWL这一非侵入的治疗手段用于儿童肾结石在临床上特别受到 推崇，Nazli, 1998年报告在67例儿童的治疗中有85. 7%得到完全的 结石碎片清除，适用Dornier MPL 9000型碎石机其他的一些报吿提供了类似的经验，Lindemaan认为ESWL对儿 童似乎比成人更为有效因为在儿童中，肺和肾的距离非常之靠近， 所以，为了保护肺脏，泡沫聚苯乙烯被放置在小儿的背部在一般的儿童中，去除碎片比成人较快而且出现的问题也较少， 是因为他们较大的输尿管直径，Lottmarm用ESWL治疗了 15个儿童 结石，临床未观察到肾的损害和血压的改变。
10) 孕妇患尿路结石的治疗(Stone disease in pregnancy) 大多数孕妇的结石病例最好的治疗方法要慎重考虑并且是保守 治疗，很多病例要在麻醉下放置输尿管支架或是肾造痿术，尽管有争 议，但是在孕妇中使用ESWL治疗获得了很好的疗效并且没有发现副 作用5 ESWL 的并发症(Complications)发生肾血肿的概率是0. 1%,适用CT或MRI检查可以发现大约有 8%的病人在ESWL后有局限性肾损害，一般而言，所有的病例都可以 保守治疗解决问题另外一些导致腹腔出血的病例常常是由于ESWL后高血压进一步 发展而致，这种可能性要比ESWL直接的作用史为明显凝血功能障碍是ESWL的绝对禁忌症一些病人由于血管的结构 异常或血小板畸形，或者使用阿斯匹林或类似药物而导致高出血的风 险，特别在肝脏有病变的情况下ESWL是安全的，然而，在治疗期间或是远期似有一些并发症会 发生，腹腔内脏器的损害包括肝、脾血肿，肝脏的纤维化，脾脏和大 动脉瘤的突然破裂，胰腺炎、腹膜后的出血，小肠穿孔，肺损害，肾 包膜下血肿的发生率在ESWL中是0. 1%, Antoniou报告对于大血肿可 以绝对地用保守治疗。
ESWL对肾的损害最初是由Kaude报道的，以后的病例被证明在 二次ESWL后会减少肾小球滤过率，作者提议二次ESWL不应该被放置 在同一时间内，组织学的研究提出HESW有潜在的引起损害的机制可 能重要的机制看上去是减弱了体内的灌注，在一些可能对肾损害高 风险的病例中，可以使用防护剂，如异搏定等被推荐，异搏定已经被 证明对原有血管压力过高的病人中可以提高肾血管的灌注在ESWL病人出现血压升高己经在多为作者的报告中被描述 Yokoyama发现了在一些接受了大剂量冲击波治疗后的病人中，有动 脉压力的显著升高并伴有肌酹清除率的明显下降，但是Zanetti在 ESWL后24~36个月的高血压病人并未发展，研究应该再继续泌尿系的感染和菌血症可能在含菌结石被粉碎以后细菌的释放、 并且在ESWL后所造成肾组织的微损或者是内窥镜的侵入性操作而引 起预防性的抗生素应用在有菌尿的病人中是必须使用的，Holemes 报告在一些病人。