肩袖撕裂围手术期和肩袖修复手术疼痛管理方法和建议肩袖损伤是导致肩关节长期慢性疼痛和疼痛反复发作的常见原因对于撕裂的肩袖进行修复可以有效缓解肩部疼痛，多数患者可以获得接近正常的肩关节功能但是，肩袖修复手术常常伴有不同程度的、持续时间较长的术后疼痛严重的术后疼痛常导致患者入睡困难、疼醒，甚至不能平卧入睡如何改善围手术期患者的疼痛，提高恢复期生活质量是肩关节外科医师非常关注的临床难题PROSPECT工作组由外科医师和麻醉医师组成，针对产生术后疼痛的手术方案，通过对随机对照临床研究的分析，提出具有一定循证医学证据的疼痛管理建议PROSPECT工作组对于肩袖手术围手术期的疼痛管理做了详细的文献回顾与分析，提出了对于疼痛控制的建议，本文通过解读该指南，为临床医师的工作提供有效信息，为改善患者的围手术期疼痛提供帮助1、文献检索策略按照PROSPECT方法[1]从Embase、MEDLINE、PubMed和Cochrane数据库检索2006-01-01～2019-04-15发布的所有随机对照研究文献搜索词包括“疼痛”、“镇痛”、“麻醉”、“视觉模拟量表(VisualAnalogueScale,VAS)”、“周围神经”、“周围神经阻滞”、“肌间沟阻滞”、“臂丛神经麻醉”、“锁骨上神经阻滞”、“非甾体抗炎药”、“扑热息痛”、“加巴喷丁”、“普瑞巴林”、“可乐定”、“阿片制剂”、“氯胺酮”、“皮质类固醇”、“关节内给药”、“冷冻疗法”、“肩袖修复”、“关节镜下肩袖修复”、“肩袖手术”等。
对文献的质量评估、数据提取、数据分析遵循PROSPECT方法[1]将疼痛强度评分作为主要结局指标，VAS或者数字评分得分变化大于10mm定义为与临床相关根据文献的研究质量、证据的一致性和研究设计，将证据等级分为A～D级根据文献的证据等级提出肩袖围手术期疼痛管理建议，并将建议发给PROSPECT工作组进行审查和评论，达成共识的部分形成疼痛管理指南2、围手术期疼痛管理的方法和措施2.1药物镇痛术前使用单次剂量静脉注射氟比洛芬1mg/kg的患者在术后0.5、1、2、4、6h的疼痛评分明显降低，术后2h内丁丙诺啡的消耗也较低[2]2.2患者自控镇痛这也是肩袖撕裂术后常用的一种镇痛方式，但静脉镇痛往往不能完全控制疼痛，还需要辅助其他镇痛药物有学者[3]比较自控镇痛患者在术后2周内使用塞来昔布、布洛芬或者曲马多对于疼痛控制的效果，结果显示患者在术后3d和术后2周的疼痛评分和阿片类解救镇痛药的使用情况相似然而，术后24个月塞来昔布组的肩袖再撕裂发生率较高2.3多模式镇痛有研究者设计多模式镇痛方案，包括术前口服羟考酮、对乙酰氨基酚，术中关节内注射吗啡、醋酸甲泼尼龙、0.75%罗哌卡因，术后口服羟考酮、对乙酰氨基酚和塞来昔布。
将多模式镇痛与术后口服塞来昔布联合静脉自控镇痛应用芬太尼和酮咯酸进行对比[4]多模式镇痛在术后第3、4、5天迅速降低了疼痛评分，也减少了肌肉注射抗炎镇痛药物的使用2.4加巴喷丁镇痛Bang等[5]在术前2h以安慰剂对照的方式研究了口服300mg加巴喷丁的镇痛作用尽管加巴喷丁组和安慰剂组的芬太尼摄入量无差异，但术后2、6、12h的疼痛评分明显降低2.5静脉注射地塞米松镇痛Desmet等[6]进行了一项安慰剂对照研究，评估了静脉应用三种不同剂量的地塞米松对肌间沟神经阻滞作用的持续时间三组之间的术后疼痛评分和镇痛剂用量无显著差异，但是地塞米松2.5mg组和10mg组的镇痛持续时间明显较对照组长2.6区域镇痛措施肩袖手术常常采用全身麻醉，麻醉苏醒后的疼痛难以通过静脉镇痛泵完全控制麻醉前进行局部神经阻滞镇痛是目前认为比较有效的镇痛方式局部神经阻滞包括常用的肌间沟神经阻滞、肌间沟神经置管持续镇痛、肩胛上神经阻滞、腋神经阻滞等Salviz等[7]比较连续肌间沟阻滞、单次肌间沟阻滞和全身麻醉三种麻醉的术后疼痛情况，结果显示连续肌间沟阻滞组在术后第1、2、7天的疼痛评分较低，术后第1、2天的阿片类药物用量较少。
对于连续肌间沟阻滞与单次肌间沟阻滞的差异，研究发现连续肌间沟阻滞组在术后第1、2、3天的疼痛评分较低，阿片类药物的用量较少[8]Kim等[9]比较了单次肌间沟阻滞、连续肌间沟阻滞和无神经阻滞(按需静脉注射哌替啶)，结果显示术后24h连续肌间沟阻滞组的疼痛评分较低，而单次肌间沟阻滞组的疼痛评分较高Shin等[10]比较了三组:一组采用恒定速率输注连续肌间沟阻滞，另一组采用连续肌间沟阻滞患者自控镇痛，第三组不采用阻滞，但给予静脉吗啡自控镇痛和酮咯酸与静脉自控镇痛相比，两种连续肌间沟臂丛神经阻滞后第1、4、8、16、24、32、40小时的疼痛评分较低，并且较少需要辅助阿片类药物镇痛Auyong等[11]评估三组连续神经阻滞:肌间沟臂丛神经阻滞、锁骨上神经阻滞和肩胛上神经阻滞，连续肌间沟臂丛神经阻滞组疼痛评分较低，但阿片类药物用量却没有明显减少Desroches等[12]发现，与肩胛上神经阻滞相比，肌间沟臂丛神经阻滞在术后2h的疼痛评分和阿片类药物用量更低2.7术中干预措施(1)术中控制性降压对疼痛的影响:Kim等[13]对控制性降压的药物进行比较，发现使用尼卡地平和尼卡地平联合瑞芬太尼的患者比单纯使用瑞芬太尼的患者术后疼痛评分更低。
2)关节腔、肩峰下用药:在完成关节内或者肩峰下操作后，临床医师常常会选择局部注射各种药物以缓解患者术后疼痛，常用药物包括中枢镇痛药、局麻药Khashan等[14]比较关节腔注射吗啡20mg、吗啡10mg联合氯胺酮50mg、生理盐水，结果三组患者术后疼痛评分没有显著差异，说明关节内注射上述药物没有明显缓解术后疼痛的效果而Perdreau和Joudet[15]将吗啡、罗哌卡因和甲强龙注射到肩峰下却能减少患者术后第1天的疼痛评分和阿片类药物使用量Lee等[16]比较了布比卡因和利多卡因混合物的关节内注射、肩峰下注射以及关节内和肩峰下联合注射的镇痛效果，结果显示三组在疼痛评分或阿片类药物用量方面无显著差异2.8术后干预措施Mazzocca等[17]对早期(术后第2～3天)与晚期(术后第28天)运动康复方案进行比较，没有发现康复锻炼对于疼痛的影响有显著差异肩关节术后采用外展支具和防旋吊带对于术后疼痛的影响，Hollman等[18]的研究结果认为两种外固定方式对于术后疼痛评分和阿片类药物的使用量都没有显著差异Kraeutler等[19]比较了加压冷冻疗法与标准冰袋疗法的镇痛效果，发现术后疼痛评分和阿片类药物用量均无显著差异。
2.9手术技术与疼痛评分Capito等[20]研究认为术中采用高渗盐水较等渗盐水更能降低患者术后疼痛评分Randelli等[21]比较了单排锚钉固定与经骨缝合修复后发现，在术后第3周和第4周，经骨技术组的疼痛评分较低Liu等[22]比较了小切口技术与关节镜技术对于术后第1天的疼痛影响，发现关节镜技术在术后第1天的疼痛评分更低富血小板血浆对于肩袖的愈合和疼痛的影响尚存在争议D'Ambrosi等[23]将富血小板血浆的使用与标准关节镜下肩袖修复手术进行了比较，发现在术后第1周富血小板血浆组的疼痛评分更低但Weber等[24]的类似研究却发现两组术后疼痛评分或阿片类药物用量无显著差异Yang等[25]进行了一项RCT荟萃分析，发现富血小板血浆可降低术后7d的疼痛评分3、围手术期疼痛管理建议通过对文献的阅读、分析，PROSPECT小组提出以下主要的肩袖围手术期疼痛管理建议1)扑热息痛和一种非甾体抗炎药或环氧合酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)特异性抑制剂联合应用被推荐用于术前或术中镇痛，并且应持续至术后，除非有禁忌证尽管静脉注射地塞米松的手术特异性证据有限，但仍得到推荐，因为它能够延长肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛时间并减少辅助镇痛药的使用，而且具有止吐作用。
术前应用加巴喷丁的手术特异性证据有限，需要进一步的证据来支持加巴喷丁在肩袖修复围手术期的应用不推荐术中控制性低血压，因为没有足够的手术特异性证据来证明其镇痛作用2)建议将区域镇痛技术作为多模式镇痛的组成部分连续肌间沟臂丛神经阻滞比单次阻滞更受欢迎如果没有肌间沟臂丛神经阻滞，肩胛上神经阻滞可以降低术后疼痛评分和(或)阿片类药物的使用，但与肌间沟臂丛神经阻滞相比似乎没有镇痛优势3)为了延长单次肌间沟臂丛神经阻滞的持续时间，可以在神经周围联合使用多种镇痛药与局麻药但下述常用药物的确切效果尚不明确，比如丁丙诺啡、曲马多、硫酸镁、可乐定、糖皮质激素(倍他米松和地塞米松)然而，我们推荐地塞米松用于静脉注射而不是神经周围4)关于在肩袖修复术中肩峰下注射或灌注的镇痛效果只有少数研究发现该方法对疼痛评分和阿片类药物用量存在有益的影响，因此并不推荐使用5)关节镜手术可以降低术后疼痛，因此受到推荐然而，在关节镜术中推荐高渗或等渗盐水冲洗的证据有限与经骨缝合修复相比，单排锚钉固定的手术特异性证据有限，因此不推荐这种方法此外，在肩袖修复中使用富血小板血浆的手术特异性证据也不一致PROSPECT小组通过研究确定了肩袖修复手术后疼痛管理建议和最佳镇痛方案以及不推荐用于肩袖修复手术患者疼痛管理的镇痛干预方案(见表1,2)。
笔者目前对于肩袖撕裂术后疼痛的控制方案主要集中在术中和术后两个方面术中麻醉师会进行锁骨上神经一次性注射镇痛，或者进行锁骨上神经旁置管持续性镇痛术中操作时注意减少副损伤，不进行张力太大的肩袖缝合术后3d内通过锁骨上镇痛或者静脉止痛泵镇痛术后3d后通过口服抗炎止痛药控制疼痛术后随访多数患者会有持续2周～1个月的中度疼痛，少数患者疼痛持续时间超过2个月基于上述，笔者拟做以下调整:(1)增加术前用药缓解，术前口服抗炎止痛药;(2)增加锁骨上神经置管的比例，可以有效控制术后3d疼痛;(3)减少静脉止痛泵的使用，静脉止痛泵是导致女性患者术后恶心呕吐的主要原因;(4)建议患者术后口服中枢镇痛药，比如曲马多、羟考酮，减少非甾体抗炎止痛药表1肩袖修复手术患者的疼痛管理建议和最佳镇痛方案表2不推荐用于肩袖修复手术患者疼痛管理的镇痛干预方案陈建海.肩袖撕裂围手术期疼痛管理方法和肩袖修复手术疼痛管理建议[J].中国临床新医学,2020,13(06):541-545.。