妇科病区护理不良事件原因分析与对策【摘要】［目的］探讨妇科病区护理不良事件的发生原因，并制定 相关的防范措施［方法］对41例由护士为责任人的护理不良事 件资料进行归类统计，分析各因素与发生护理不良事件的关系 ［结果］41例由护士为责任人的护理不良事件中最常见的发生类 型为未落实查对制度，护理不良事件主要责任人的工作年限 为＞15年的护士或〈5年的护士［结论］护理不良事件重在预防， 重视安全教育、注重细节管理、确保制度落实能有效地防止护理 不良事件的发生关键词】护理;不良事件;安全管理护理不良事件是指在护理活动中出现技术、服务、管理等方面的 失误，包括护理事故和差错［1］,临床工作中存在的护理不良事 件，是影响病人安全的重要因素护士与病人接触最密切，护理 不良事件最易发生在护理工作中笔者通过对妇科病区2007年 2月—2011年10月间发生的护理不良事件进行回顾性分 析，探讨减少护理不良事件的防范措施，确保护理安全1资料与方法1. 1 一般资料妇科病区2007年2月—2011年10月发生的由护士为责任 人的护理不良事件41例1.2方法对41例护理不良事件进行归类统计，包括护理不良事件类型、 护理不良事件责任人的工作年限、护理不良事件发现者等进行列 表统计。
2结果表1 41例护理不良事件分类表（排列前6位）表2 41例护理 不良责任人的工作年限表3 41例护理不良发现者构成表发 现3原因分析3. 1人员因素主要表现在护理人员有章不循，违反制度，违反技术操作规程41例护理安全隐患中，有18例与未认真执行查对制度有关，有 3例与带教护生未做到放手不放眼有关，有3例与电脑输入医嘱 错误有关，有2例与违反导管护理原则有关，有2例未严格执行 交接班制度有关工作15年以上的护士，由于视力衰退、工作 不严谨、自信、凭印象思维、经验思维，易发生护理不良事件; 工作5年以内的护士，由于经验缺乏业务技能不熟练、工作机械、 缺乏预见性，易发牛护理不良事件，与李玲［2］报道相符3.2技术原因护理人员缺乏内、外科疾病的护理理论与技术，对药物的药理作 用不甚了解，对片剂药品外包装、药物外形、颜色不熟悉，易混 淆3.3管理因素主要表现在：①妇科病区含产科、妇科病人，手术多，经常加床 转床，病人流动频繁②护士年龄偏大，全病区9名护士，45 岁以上有3名③护理规章制度落实不到位，护士知晓率低，存 在制度和实际分离的现象④特殊药物的使用（如硫酸镁、雷及 丁）、产后术后及中老年病人基础疾病用药（降压药）治疗，易出 现体位性低血压。
⑤我院处于城乡结合部，外来人员较多，病人 身边无长辈照顾，丈夫还要边打工边照顾年幼的子女，而疏忽了 对病人的照顾;⑥疾病原因，不同病种共居一室，如先兆流产保 胎治疗与产后、引产后促进子宫收缩治疗措施完全不同，留下安 全隐患4对策4. 1重视安全教育每届新护士上岗前除了接受护理部开展的安全教育讲座以外，入 科后由科内再次组织岗前安全教育，内容包括各项护理规章制 度、应急预案、护理缺陷防范措施，防止差错的发生对使用镇 静降压药物、妊娠剧吐、腹腔内出血及老年病人，做好陪护告知、 安全教育，必要时使用护栏，床尾悬挂〃防跌倒"警示标志对留 置腹腔引流管的病人，床尾悬挂"防导管脱落"警示标志每天对 护士工作中存在的不安全因素，对住院病人可能出现的不安全现 象进行重点讲解、讨论;每周一护理安全警钟日，总结前1周病 区出现的安全隐患、防范措施;每月组织1次病区护理安全隐患 分析讨论会;每年组织护士参加护理部组织的法律法规培训，提 高护士的警觉性;组织护士参加护理部召开的护理质量讲评会， 使护士引以为戒，避免类似事件的再次发生近来新增订了"鼓 励主动报告不良事件"制度，目的在于总结经验教训，预防再次 发生，提高护理质量。
对护生进行实习前的安全教育，提高风险 意识，防止护理不良事件的发生4.2增订完善护理规章制度①妇科急症抢救预案及流程;②制作了健康教育宣传册，每个病 室一本，方便病人或家属学习并掌握;③建立了标本采集登记本、 临时医嘱本、护理缺陷登记本、危急值报告登记本、化疗登记本, 利用交班本的背页，记录下交班内容，特别是本班未完成需要下 一班接着完成的各项工作、重点病人、特殊治疗及注意事项，便 于接班护士及时了解情况经常抽查护士对制度的了解掌握情 况4. 3护士不断学习鼓励护士积极参加学历教育，教学查房，业务学习，组织护士积 极参加各种护理讲座，接受护理新知识、新理论、新概念，以提 高护士的护理理论和护理综合能力水平4.4寻找安全隐患，注重细节管理安全工程学研究的〃海恩法则〃认为：每一起严重的事故背后，必 然有29次的轻微事故和300起未遂先兆、1 000起事故隐患［3］ 为了防范护理不良事件的发生，组织护士学习护理部统一制定的 护理管理应急预案，针对发牛的高危时段、高危环节、高危人群 和高危因素，做出了相应的预防措施对高危药品—— 缩宫素，在排放注射针剂时，采用专用小药杯，给予操作者以警 示作用。
规定中午发药，打印治疗单，打印输液瓶贴等，都必须 在每日总对医嘱之后针对妇科病区工作量不均的现实情况，实 行弹性工作制，合理利用现有的护理人力资源合理而充足的护 理人力配备，是保证护理安全的重要因素［4］4.5讲求科学管理，抓好护理安全严格质控，在护理质量自查自控中及时发现问题，及时予以改正 和警示;严格质控，考核护士对制度的落实情况，改变了制度和 实际相分离的局面;严格考核，督促护士护理基础理论、基础知 识、基本技能的复习与掌握对护士年龄偏大实际情况，科内非 常重视，积极行动，已经陆续给予人员调整，先后有2位大龄护 士调离，至相应的工作岗位5小结护理安全是护理管理的重要内容，护理安全的原则是把安全放在 第1位，以预防为主，确保病人在医院的安全护理不良事件来 自于护理人员的疏忽或技术不良，控制和减少护理不良事件是体 现护理管理水平和护理质量的重要指标只有认真分析原因，持 续改进，全面落实防范措施，才能真正预防护理不良事件的发生 同时，护理规章制度的落实和护士长严格质控，能有效地防范护 理不良事件的发生参考文献】[1] 潘绍山，孙方敏，黄始振•现代护理管理学[M].北京：科学 技术文献出版社,2004： 351352.[2] 李玲.护理不良事件原因分析及对策[J].护士进修杂志， 2012,27(4)： 319320.[3] 李妮，阎成美，翁庐英，等.护理安全重在细节的管理[J]. 护理管理杂志,2006,6(6)： 5960.[4] 王群.护理安全管理的实践与体会[J].中国实用护理杂志， 2006, 22 (6A)： 7475.作者：程英姿，瞿伟莉作者单位：200137,上海市第七人民医院。