附件（二） 汉中市职业病诊断申请表 第1页，共3页申请方劳动者姓名： 性别： 身份证号码：住址（邮编）： 联系：用人单位负责人： 组织机构代码： 地址（邮编）： 联系： 申请诊断代理人姓名： 性别： 身份证号码：与申请诊断人关系： 联系：申请职业病诊断种类及理由： 申请人（签章）： 经办人（签名）：申请日期： 年 月 日提交的资料名称及份数：（一）职业史 份；（二）职业健康监护档案 份；（三）职业健康检查结果 份；（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份；（五）劳动关系证明材料 份；（六）既往史 份；（七）身份证复印件 份；（八）其他有关材料：备注：若提交的材料为复印件，应注明“与原件相同”，并由提供者签章。
备注：一式一份，由市疾控中心存档此页为正面，背面请填写职业史等情况说明职业病诊断职业史等情况说明 第2页，共3页劳动者情况说明职业史日 期用人单位（必须填写全称）所在车间从事工种接触职业病危害因素年 月─ 年 月年 月─ 年 月年 月─ 年 月年 月─ 年 月年 月─ 年 月总接触职业病危害因素工龄： 年 月既往病史（包括主要症状及持续时间）以前是否申请过职业病诊断，时间 结果：本人以上填写内容完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任劳动者（签名） 年 月 日用人单位情况说明对劳动者所从事工种、接触有害因素时间等基本情况证明及其他需说明的问题（若无职业健康监护档案资料及工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料请予以说明）：上述情况说明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任用人单位（盖章） 填写人（签章）年 月 日备注：此页为背面填写不下可附页。
用人单位基本信息 第3页，共3页单位名称组织机构代码\社会信用代码地 址邮 编联系人联系经济类型行 业企业规模大型□ 中型□ 小型□ 不详□ 附件（三） 职业病诊断就诊登记表 编号：劳动者姓名性别年龄身份证号码联系联系地址用人单位用人单位联系人联系单位地址邮政编码劳动者既往病史提起诊断的职业病种类□职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□职业性眼病□职业性化学中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病□物理因素所致职业病□职业性肿瘤□职业性传染病□职业性皮肤病□其他职业病 劳动者职业病危害因素接触史（不够填写可附页）起止时间工作单位工种岗位接触的职业病危害因素名称 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月劳动者提供的资料：□劳动关系证明材料；□劳动者的身份证复印件；□职业病诊断资料____________________________________。
本人声明提供的所有资料是真实的 当事人：（签章） 日期： 年 月 日代理人姓名代理劳动者（ ）代理人身份证号码联系代理用人单位（ ）代理人签名： 日期： 年 月 日注1：劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认注2：委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认注3：资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数注4：当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份注5：提起诊断的职业病种类根据最新颁布的《职业病分类和目录》随时调整。